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【关键词】 〓〖HT5”SS〗腹腔镜;胆囊;切除术
本院于2010年1月开展应用腹腔镜在监视器下切除胆囊(LC)技术，现已行胆囊切除48例。现介绍一下笔者的方法和体会。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共48例，男18例，女30例;年龄为23～72岁，平均47岁。其中有症状的胆囊结石、慢性胆囊炎患者43例，有上腹部手术史者3例，胆囊息肉2例，均无急性炎症表现，胆总管通畅。
1.2 方法及效果 术前均放置胃管及尿管防止胃胀气及尿潴留，用气管内插管全身麻醉。病人先取仰卧位，头低脚高20°～30°体位。于脐下缘皮肤做10mm切口，插入气腹针充CO2 气体2～3L，使气腹压力达1.59kPa(12mmHg)后拔针，用带套管穿刺锥经该处穿入腹腔，拔出穿刺锥再插入0°腹腔镜。安上一与显示器连接的摄像头，从屏幕上观察腹部脏器，注意有无穿刺造成的损伤。调整手术床成仰卧头高脚低20°～30°并向左倾斜10°～15°体位。将腹腔镜转向上腹部，环视探查腹腔内脏器组织，细心观察胆囊情况，确定腹腔镜切除胆囊是可行的，即在腹腔镜导向下于右肋缘下方处做皮肤小切口3个。第一个切口长约10mm，位于腹正中线剑突下5cm,第二、三个小孔长均为5mm，分别位于腋前线及锁骨中线上，经这些切口插入相应大小之带套管穿刺锥。拔出穿刺锥，留下套管。用一自动固定钳从腋前线套管进入，夹住胆囊底，让助手抓持，轻轻顶向肝的上面，显露胆囊及肝门结构，由另一助手控制腹腔镜，显露手术野，术者用左手持一夹持钳，经锁骨中线套管进入，夹住胆囊颈，向右外方向牵拉，显露胆囊三角及肝十二指肠韧带。术者右手持解剖钳或钩经正中线之套管进入，用电凝分离方法解剖显露胆囊管及胆囊动脉，继用夹持器持钛夹及可吸收夹，分别将胆囊动脉及胆囊管夹闭，靠胆总管的夹子距胆总管5cm，再用剪刀剪断，将胆囊颈牵拉向病人的右外侧，采用电凝方法将胆囊顺行剥离，最后将胆囊完全剥除，从中线之入口取出，在小网膜孔处放置1条硅胶管引流。皮肤小伤口缝合1～2针，术后第4天拆除缝线，手术毕当日拔除胃管及尿管。所有病人术后应用抗生素3～4天，术后第1天患者胃肠蠕动恢复并开始进食与下床活动，所有病人伤口无感染及裂开，术后疼痛轻微，多数病人数小时开始出现轻度肩背痛，术后第2天消失。
2 讨论
腹腔镜胆囊切除术在国内已有近20年的历史，但在基层医院尚在起步阶段，经实践证明LC具有安全性与可行性，经过训练大多数病例可以顺利完成。
2.1 LC的优缺点 优点为：(1)损伤小，疼痛轻，恢复快。本组病人腹壁切口最大1cm左右，手术时不需拉钩，对腹壁的创伤小，对腹腔内脏的骚扰很小，所以术后病人疼痛轻，胃肠道功能恢复快，并能早期起床活动。本组病例术后平均住院日4天。(2)术野清晰，操作方便。LC手术时，靠气腹压力把胃肠管推向内侧，手术野有明亮的冷光源，又通过腹腔镜与摄像系统放大显示于荧光屏幕上，细微结构也能显示，操作方便。(3)伤口很小，不易裂开。缺点：需比较昂贵的特殊设备，费用较高，但术后恢复快，住院日明显缩短，病人负担反而减轻。手术在全麻、气腹下进行，可能出现相应并发症。
2.2 LC的适应证 LC主要用于胆总管通畅、无急性炎症而又需接受胆囊切除手术者，目前多用于治疗胆囊结石、慢性胆囊炎及胆囊息肉等疾病，本组3例有上腹部手术史，经分离粘连仍然顺利完成手术。随着LC技术的发展，其手术适应证将不断扩大。
3 手术操作问题
(1)病人手术中体位按术者的习惯确定，除本组所采取体位外还有截石位。笔者体会本组所采取体位，手术操作方便，暴露无困难，手术顺利完成。(2)建立良好的气腹是进行腹腔镜探查及胆囊切除的首要步骤。手术时气腹压力应保持在1.87kPa(14mmHg)左右，也有使气腹压力达2.4kPa(18mmHg)者。肥胖、腹壁厚者气腹压力可以稍高，压力低于1.33kPa便无法暴露，压力越高术野越容易暴露，但过高、持续时间长，容易出现严重皮下气肿及术后肩背部疼痛等并发症。为防止应设专人监视气腹机，注意机上各种数据的变化。(3)助手与术者的配合非常重要。第一助手持腹腔镜，按术者的意图移动，保证手术者的每一动作都在最佳视野下进行。第二助手持夹持钳夹住胆囊底，顶向肝表面，将肝抬起，使肝门、胆囊及肝十二指肠韧带得到全面暴露。(4)胆囊管及胆囊动脉的可靠处理是避免严重并发症，保证手术成功的关键。本组大部分病例的胆囊管及胆囊动脉用钛夹夹闭，本组为安全起见，胆囊管近胆总管之残端置2个可吸收夹，远端用钛夹夹闭。(5)有上腹部手术史者行腹腔镜胆囊切除术的有关问题：评估上腹部手术后腹腔内粘连情况，第一穿刺点的选择，原则上应尽量避开腹腔粘连、避免意外损伤，笔者的经验是第一穿刺点离原切口5cm以上可提高闭合法穿刺的成功率和安全性。对于B超提示腹壁下广泛肠管粘连或原切口距脐部剑突很近或者腹部存在多个不同切口者应采取开放法直视下置入套管，并应远离原切口。