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【摘要】 目的 探讨经外侧裂入路治疗基底节区高血压脑出血的临床效果。方法 选取我科42例基底节区脑出血患者，既往有高血压病史，CT显示基底节区出血，血肿量≥30ml(根据多田公式计算血肿量为35～110ml，平均为58.3ml)，排除手术禁忌，采用经外侧裂入路显微手术清除颅内血肿，术后重症监护并进行控制脑水肿，降低颅内压，控制高血压，预防并发症，维持水、电解质、酸碱平衡，加强营养支持治疗，康复治疗;随访3～6个月后ADL日常生活能力分级法进行分级。结果 头颅CT测量残余血肿量，血肿清除量在90%以上为35例，血肿清除量在80%以上为7例;消化道出血4例，水电解质紊乱7例，较严重的肺部感染2例(需气管切开);1例患者死于术后再出血导致的脑疝;ADL日常生活能力分级法:Ⅰ级 6例，占14.6%;Ⅱ级12例，占29.3%;Ⅲ级21例，占51.2%;Ⅳ级1例，占2.4%;Ⅴ级1例，占2.4%。结论 经外侧裂入路治疗高血压脑出血，既能迅速、简便地清除脑内血肿, 又能充分暴露手术视野，彻底止血和减少渗血、再出血及脑功能损伤，而且脑组织的微小损伤, 促进术后神经功能的恢复，另外，开放了侧裂池，降低了颅内压，从而提高治愈率，降低死亡率，改善患者的预后。但是任何一种手术方式都不是万能的，而且高血压脑出血的治疗是一个复杂综合的过程，因此，需根据情况来选择合适的手术入路，最大限度地减少脑组织损伤，再通过综合治疗，降低高血压脑出血患者的死亡率，提高患者的生活质量。
【关键词】 高血压脑出血;外侧裂;基底节区;手术
高血压脑出血(Hypertensive intracerebral hemorrhage)为老年常见病，占脑血管疾病的30%～40%，是脑血管疾病中病死率和致残率都很高的一种疾患，其中基底节区脑出血占高血压脑出血的70%。合理的微创手术可以减少手术操作所致损伤以及提高手术后神经功能恢复的质量，达到最好的治疗效果。2008年12月-2009年12月，我科对42例基底节区脑出血患者采用经外侧裂入路显微手术清除颅内血肿的方法，疗效满意，现在报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组42例患者中，男25例，女17例;年龄38～76岁，平均(59.1±2.7)岁;入院时血压均有增高，160～230/90～120mmHg;病程约3～24h。病例选择标准如下: (1)既往有高血压病史;(2)CT显示基底节区出血，血肿量≥30ml;(3)不伴有心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭及糖尿病、癌症、出凝血功能障碍等其他严重疾病。
1.2 临床表现 患者发病时均有不同程度的头痛、头晕、恶心、呕吐、失语、意识障碍及肢体活动障碍。根据格拉斯昏迷评分，3～5分2例，6～8分12例，9～12分8例，其中1例24h内出现左侧瞳孔散大。
1.3 影像学资料 所有患者均行头颅CT扫描证实为基底节区出血。根据多田公式(π/6×长轴×短轴×层面数)计算血肿量为35～110ml，平均58.3ml。根据血肿中心确定出血部位，壳核区20例，壳核-内囊区10例，内囊区8例，丘脑出血4例。其中破入脑室出血6例，8例有中线结构移位。
1.4 手术治疗 气管插管静吸复合麻醉[1]，患者仰卧位，头部轻微抬高，头顶下垂20°，头转向健侧30°，标出外侧裂体表投影，取翼点为中心的外侧裂周围的弧形切口，常规开颅，用铣刀铣开直径4～10cm骨窗，病情较重者尽可能多咬除蝶骨脊，放射状剪开硬脑膜，在4～8倍的显微镜下打开侧裂池蛛网膜，排放脑脊液，分开外侧裂，并保护侧裂区的静脉以及大脑中动脉，到达岛叶皮质，于岛叶表面大脑中动脉分支间无血管区，切开岛叶即可到达血肿腔，用微型吸引器缓慢吸除血肿，较硬的血凝块可以用取瘤钳夹碎后吸除。遇到出血的血管时采用双极电凝止血，对于少量渗血可用明胶海绵或棉片压迫止血，对于与血肿壁粘连很紧很硬的小血块不宜勉强吸除，以免出血或损伤脑组织，血肿清除后仔细止血，在血肿腔内放置内径为0.5cm的橡胶引流管，缝合硬脑膜,放回骨瓣。患者术前如已经出现脑疝,术毕颅压较高可去骨瓣减压。对于血肿破入脑室者,加做置管脑室外引流术。
1.5 术后处理 进行重症监护并采取以下措施：(1)控制脑水肿，降低颅内压：这是脑出血围手术期处理的一个重要环节。常用药为甘露醇、速尿等，进行脱水治疗，留置脑室引流管者行持续脑室外引流[2];(2)控制高血压，防止再出血：术后血压过高是再出血的主要原因，对血压过高的患者应及时应用降压药来控制血压，一般血压维持在150～170/90～100mmHg为宜;(3)预防并发症：预防性应用抗生素防治肺部感染和颅内感染，防治消化道出血、应激性溃疡等并发症，维持水、电解质、酸碱平衡，加强营养支持治疗;(4)定期头颅CT 扫描复查,早期进行功能锻炼、神经康复治疗。
2 结果
2.1 血肿清除情况 术后所有患者都复查头颅CT测量残余血肿量，血肿清除量在90%以上为35例，血肿清除量在80%以上为7例。
2.2 术后并发症 消化道出血4例，水电解质紊乱7例，较严重的肺部感染2例(需气管切开)，经过抗炎、止血、补液等对症治疗得以纠正。
2.3 预后 1例患者死于术后再出血导致的脑疝[3]。随访3～6个月，根据ADL日常生活能力分级法: Ⅰ级(完全恢复) 6例，占14.6%;Ⅱ级(部分恢复或可独立生活)12例，占29.3%;Ⅲ级(需人帮助, 扶拐可行)21例，占51.2%;Ⅳ级(卧床, 意识稍醒)1例，占2.4%;Ⅴ级(植物生存)1例，占2.4%。
3 讨论
高血压脑出血是指高血压和脑动脉硬化病人自发出现的脑实质内出血，发病年龄多在50～60 岁，但30～40岁的高血压患者也可发病，在整个脑血管病中脑出血的死亡率占首位，可见脑出血不仅患病率高，死亡率也高，是危害人类健康既常见又严重的疾病。外科手术治疗的目的是清除血肿、降低颅内压、避免脑疝发生，以挽救病人的生命和减轻后遗症。常规开颅手术多采用切开大脑皮质，进入血肿腔，可能损伤颞叶皮层、白质、岛叶、屏状核等，可导致永久性的神经功能缺损、失语症等较多并发症，还需要不断烧灼闭塞遇到的血管，不利于预后恢复。而合理的微创手术可以减少手术操作所致损伤以及提高手术后神经功能恢复的质量，达到最好的治疗效果。因此，我科对42例基底节区脑出血患者采用经外侧裂入路显微手术清除颅内血肿的方法，治疗效果满意，笔者认为经外侧裂入路的意义是其微创和疗效好于常规进大脑皮质入路。在治疗中还有注意以下几点：
3.1 手术适应证[4] 高血压脑出血手术指证的确定，需要综合考虑出血部位、出血量、病程进展、病人情况等多个因素，排除手术禁忌证。我们选择手术治疗的指征是：(1)CT显示基底节区出血，血肿量≥30ml;(2)占位效应明显，患侧脑室明显受压，中线结构明显向健侧移位;(3)意识障碍逐渐加重，出现脑疝者;(4)排除手术禁忌，如心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭及糖尿病、癌症、出凝血功能障碍等其他严重疾病。
3.2 手术时机的选择[5] 目前国内外学者认为高血压脑出血的手术时机应尽量在发病后6～7h内行超早期手术，可以有效地防止或减缓病理变化的发生，及早降低颅内压，阻止脑疝的发生，促进脑功能的恢复，最大限度地减少脑组织损伤。在手术时机上，宁早勿晚，降低死亡率，改善预后。
3.3 外侧裂的解剖[6] 外侧裂在脑底面以一深裂起于前穿质的外侧斜向后上终于顶叶的缘上回。外侧裂的上方为额、顶二叶，下方为颞叶。外侧裂深部埋藏有三角形的脑岛。外侧裂表层内有大脑中动脉达额、颞叶的小分支动脉和回流静脉，在深部有大脑中动脉M1、M2 和M3 段。
3.4 开放外侧裂的技巧[7] Yasargil等强调外侧裂前点在额下回三角部的同一水平, 在外侧裂静脉汇合前约10～15mm,该处静脉由额叶和颞叶静脉分支汇合而成, 并建议就在该静脉汇合处的前面某点处开放外侧裂, 该点处有颞叶或额叶的一支动脉, 或在外侧裂表面的两支动脉之间的某点进入, 也就是在外侧裂前点所在的区域, 此处对动脉的牵拉较少, 从而减少相应的并发症, 此处外侧裂暴露后脑岛的顶点很快就会暴露出来, 并且岛阈和大脑中动脉分支位于其略深面或稍前, 离外侧裂前点的垂直距离10～20mm。这样有利于开颅手术的正确定位。
3.5 经外侧裂入路法[8] 经外侧裂入路治疗高血压脑出血，既能迅速、简便地清除脑内血肿, 又能充分暴露手术视野，彻底止血和减少渗血、再出血及脑功能损伤，而且脑组织的微小损伤, 促进术后神经功能的恢复，另外，开放了侧裂池，降低了颅内压，从而提高治愈率，降低死亡率，改善患者的预后。但是，任何一种手术方式都不是万能的，如果颅内压力很高，强行拉开外侧裂，反而会造成上述中枢的牵拉性损伤, 或大脑中浅静脉回流受阻, 大脑中动脉损伤及痉挛, 从而加重功能缺失。此外，还有血肿比较靠后且较深，经侧裂入路，路线较长，损伤较大。所以，根据情况，来选择合适的手术入路，彻底地清除血肿，最大限度地减少脑组织损伤，降低死亡率，提高患者的生活质量。
综上所述，采用经外侧裂入路治疗基底节区高血压脑出血是一个较好的方法，但是高血压脑出血的治疗是一个复杂综合的过程，术后的处理也是至关重要的，包括控制血压、脑水肿，降低颅内压，防治感染，防治应激性溃疡及消化道出血，维持水电平衡、神经营养支持等治疗措施。还有恢复期间进行功能锻炼、神经康复等治疗。
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