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【摘要】 目的 探讨带状疱疹致排尿困难的临床特点及诊治方法。方法 报告3例带状疱疹致排尿困难的临床资料，复习相关文献予以讨论。结果 1例带状疱疹皮损与排尿困难同时出现，1例皮损治愈后出现，1例皮损出现前出现;经抗病毒及对症治疗排尿功能恢复正常。结论 带状疱疹致排尿困难较少见，了解不同的临床表现有助于临床诊断及鉴别诊断。
【关键词】 带状疱疹;排尿困难;误诊
带状疱疹是一种由水痘-带状疱疹病毒引起的较常见的皮肤病，但带状疱疹引起排尿困难、尿潴留等症状者较少见，而且容易造成误诊。2004年4月至今，笔者收治3例，现报告如下。
1 病例资料
病例1：男，68岁。进行性排尿困难5天，尿潴留行导尿1天入院。1年前始出现尿频、尿不尽，未予治疗。5天前饮酒后发生排尿困难，并逐渐加重致尿潴留遂来院，门诊以“前列腺增生伴尿潴留”收入科。无尿痛、血尿、发热。既往身体健康，无特殊病史。查体：心肺正常，肛诊示:前列腺Ⅰ°增大，中央沟浅，未及结节。彩超提示：前列腺增生，大小为4.5cm×3.5cm×3.8cm。入院后予以导尿并留置导尿管，予以非那雄安10mg，每日1次口服，并抗炎治疗3天。行尿动力学检查提示：膀胱收缩力极弱，残余尿量480ml。考虑膀胱功能障碍、神经源性膀胱导致尿潴留，未进行手术治疗。追问病史，诉起病前10天会阴部及左大腿后侧出现多个红色丘疹群伴水疱，伴疼痛及发热，对症治疗约1周后痊愈。查体见左大腿后侧及内侧遗留色素沉着。皮肤科会诊后诊断为带状疱疹并排尿困难伴尿潴留。继续留置尿管，按皮肤科建议给予抗病毒、营养神经药物静脉滴注，2周后恢复自行排尿。
病例2：男，70岁。因“后臀部及会阴部、阴囊阵发性烧灼样疼痛5天，进行性排尿困难2天”来诊。门诊以“前列腺增生、尿路感染、急性尿潴留”收住院。查体：T 36.6℃，BP 140/90mmHg，痛苦面容，心、肺听诊无异常，肝脾未触及，耻骨上方隆起，压痛阳性，叩诊呈浊音。外阴发育正常，外阴、右臀及大腿部皮肤略潮红，未见丘疹、水疱及结痂。彩超检查示：前列腺肥大。血常规示：淋巴细胞增高;尿常规示：尿蛋白(±)，潜血试验(±)，镜检白细胞20个/HP，红细胞1～2个/HP;其他实验室检查无异常。入院后给予留置导尿，抗感染治疗，口服坦索罗新及非那雄胺治疗，疼痛无改善;入院第5天拔出导尿管后仍不能排尿，继续留置导尿并继续抗炎对症治疗。入院第8天患者家属发现患者右侧臀部布满红斑及丘疹，请皮肤科会诊后诊断为：带状疱疹(顿挫型)。按皮肤科会诊意见给予抗病毒药物以及抗炎对症治疗15天，排尿困难仍无明显缓解，予以耻骨上膀胱造瘘，术后带造瘘管出院。经回访2个月左右基本恢复排尿，予以拔出造瘘管。
病例3：男，57岁，右侧臀部、外阴出现皮疹，伴疼痛、排尿困难5天。皮肤局部有灼热感，排尿进行性加重，并出现尿潴留。查体：T 36.2℃，P 76次/min，R 18次/min，BP 120/85mmHg。系统检查未见异常。皮肤科情况：右侧臀部、股内侧可见成簇分布的小水泡，基底红，大部分泡液清亮，右侧阴囊及阴茎右侧可见散在的水泡，部分已结痂，皮损分布不超过阴囊中线;龟头轻度肿胀，留置导尿管通畅。右侧腹股沟处可触及肿大淋巴结，余皮肤未见异常。辅助检查：血常规淋巴细胞略增高外余无异常;尿常规未见异常。经皮肤科会诊后诊断：带状疱疹伴尿潴留。治疗：抗病毒药物泛昔洛韦250mg/d，强的松10mg 3次/d，胸腺肽100mg/d，复合B族维生素等静点，并每日病变局部皮肤护理2次，预防泌尿系感染，局部外用阿昔洛韦软膏，皮损1周后明显好转，10天后，拔除导尿管，患者能自行排尿，畅通，有力。痊愈出院。随访无复发。
2 讨论
带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的累及神经和皮肤的疾病，好发于春秋季节，成人多见。在机体免疫力下降等各种诱因作用下使潜伏于脊髓后根神经节神经元内的病毒再活动、生长、繁殖，使受侵犯的神经节发炎及坏死产生神经痛。同时活动的病毒可沿着周围神经纤维而移动到皮肤，在皮肤上产生带状疱疹所特有的阶段性水泡[1]。典型带状疱疹均有疼痛及发热，沿外周神经分布于皮肤出现大小不等红色丘疹及水疱，数日后水疱吸收干涸、结痂，预后遗留暂时性红斑或色素沉着。带状疱疹的好发部位一般为肋间神经53%、颈神经20%、三叉神经15%、腰骶部神经11%[1]。腰骶部神经带状疱疹可导致引起排尿困难、尿潴留等症状。排尿困难的发生目前认为可能与病毒导致内脏神经受损有关。正常情况下排尿过程是受意识和神经控制的反射性活动，并通过控制排尿肌群来完成。任何原因导致的排尿肌控制和神经调节障碍均可影响正常的排尿过程。出现排尿困难或尿潴留，说明支配排尿肌的交感和副交感神经受到水痘-带状疱疹病毒损害，传导冲动功能丧失，排尿反射不能形成，致膀胱逼尿肌不能收缩、尿道括约肌不能松弛，尿液潴留于膀胱内不能排出。一般支配膀胱的副交感神经节前纤维起源于S2～S4脊髓的骶副交感核，其功能是使膀胱逼尿肌收缩、内括约肌松弛，病毒由脊髓后根神经节侵及支配膀胱的副交感神经，可引起排尿时逼尿肌收缩无力或无收缩。上述3个病例提示带状疱疹致排尿困难可发生在带状疱疹的典型临床症状出现时或者出现前或出现后。一般情况下带状疱疹典型症状出现时同时合并排尿困难，诊断较为容易。但出现在典型皮损之前或之后则易导致误诊，特别是对原来存在一定程度排尿困难症状的老年前列腺增生患者。
病例1属迟发性出现排尿困难的典型病例。其误诊原因有：(1)入院查体不仔细，带状疱疹在预后往往遗留暂时性红斑或色素沉着，本例遗留色素沉着发生在臀部及大腿后侧，未及时发现而未能考虑本病。(2)因高龄患者前列腺增生尿潴留较常见，加上前列腺指诊及彩超检查均诊断为前列腺增生，不能全面考虑而误诊。未手术治疗是因为尿动力学检查，明确了排尿困难是因为膀胱功能障碍、神经源性膀胱而非膀胱颈梗阻。因此在此病例尿动力学检查起到了重要的作用。
病例2其实存在明显的误诊，只是患者有尿路感染没有进行手术治疗，没有造成严重后果而已。带状疱疹发病以神经痛为主要表现，而皮肤病变出现较晚，临床称“顿挫型带状疱疹”。带状疱疹的神经痛一般沿受累神经支配区呈放射性疼痛，疼痛剧烈呈烧灼样、针刺样、刀割样，难以忍受。局部皮肤灼热潮红，然后出现簇集性粟粒大小丘疹，一般无水疱发生，发疹前往往有发热、倦怠、食欲不振等轻重不等的前驱症状。本病例误诊原因：(1)缺乏对带状疱疹神经痛的认知，临床思维专科化，对现病史和既往史的了解不详细(患者以往只有轻度的尿频，无明显排尿困难症状)。(2)仅根据排尿困难, 尿常规及彩超报告就做出诊断，未认真细致全面综合分析，简单诊治。(3)对治疗效果未进行认真的分析。尿路感染的疼痛与带状疱疹的神经痛在疼痛程度、时间和性质上完全不同，用抗生素抗感染及对症治疗后，多能迅速改善尿道症状或痊愈，而本例患者白细胞数正常，用抗生素治疗无效。而会阴部带状疱疹神经疼痛时，患者十分痛苦，刺激中枢神经反射性的导致尿急、尿痛、尿频等膀胱尿道刺激征。(4)未进行尿动力学检查。因存在尿路感染，即使进行抗炎治疗效果不佳时也未考虑进行尿动力学检查，延误了诊治。
通过对以上病例的诊治，笔者认为避免误诊误治首先要认识带状疱疹导致的排尿障碍疾病，并要详细询问病史和认真查体，有条件的医院对排尿困难或尿潴留患者应进行尿动力学检查。治疗上一般采取抗病毒、止痛、抗炎、营养神经药物等治疗。笔者都采用了泛昔洛韦250mg/d，强的松10mg 3次/d[2，3]，口服1周的方案，预后较好，多数能恢复正常排尿。
【参考文献】
1 赵辨.临床皮肤病学，第3版.南京：江苏科学技术出版社，2001，300-302.
2 West SL，Newton RW，Baidam EM，et al.Recurrent hemiplegia associated with cerebral vasculopathy following third trimester maternal herpes zoater infection.Dev Med Child Neural，2006，48 ：991-998.
3 Chart CW，Tam KM，To WK，et al.Hypoglycorrhachia in herpes roster associated encephalitis of an immunoeompetent young male：an unusual presentation.J Neurol，2005，252(8)：987-988.