点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨胆心综合征的诊治及外科手术时胆心反射的防治。方法 对1996-2004年收治的30例胆道疾病并发胆心综合征病例进行回顾分析。结果 30例病人均经手术治疗，术中心率减慢发生率为100%，血压下降发生率为75%，心脏骤停(5.5%)，均抢救成功，所有患者手术心脏情况得到不同程度的改善。结论 只有手术才能改善胆心综合征的心理症状，加强术前准备和术中防护是预防胆心反射的关键。
【关键词】 胆心综合征;胆心反射
胆心综合征是指由于胆道疾患引起冠状动脉供血不足，心脏活动失调以及心电图异常而心肌本身无原发性病变的临床综合征。胆道疾病合并胆心综合征文献时有报道，笔者1996-2004年收治此类患者30例，经治疗后心脏情况均有不同程度的改善，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 1996-2004年间本院共行胆道手术812例，其中术前有心前区疼痛30例，心电图异常92例(ST段下降、T 波倒置或低平、传导阻滞)。36例心前区疼痛患者均有心电图异常，其中男11例，女25例，男女比例为1：2.3;年龄18～27岁，平均43.9岁。将胆囊分离或探查胆总管患者时心率、血压下降幅度达到或超过基础心率或血压的20%定为胆心反射。
1.2 治疗方法 30例患者术前充分准备，对出现严重心律失常或年龄超过55岁的病例请心血管内科医师会诊，所有患者均采用全麻和硬膜联合麻醉，并且手术中严格心电监护。手术方式有：胆囊手术切除术19例，胆囊造瘘3例，胆囊切除加胆总管切开取石、T型引流7例，胆囊切除术1例。术后经硬膜外麻导管实施术后镇痛，给氧和心电监护。
1.3 治疗结果 术中30例患者均有心率减慢，平均值为(16±6)次/min;血压下降27人次，平均值为(34±11)mmHg;2例术中心脏骤停，2例均术中复苏成功。30例患者均痊愈出院，住院期间无1例“心脏症状”加重。30例患者术后随访6～24个月，心前区疼痛消失31例(81.6%)，缓解4例(11.1%);心电图恢复正常33例(91.7%)。
2 讨论
2.1 胆心综合征的发病机制 心脏的脊髓节段分为C3和T1～8，而胆囊、胆总管的脊髓段分为T4～9，二者在T4～8处存在交叉重叠。当胆道炎症、胆管内压力增高及胆绞痛交感神经兴奋通过神经引起冠状动脉收缩，血流减少诱发心脏活动失调;胆红素及胆酸均为迷走神经兴奋物质，血液中二者浓度增高时易引起迷走神经兴奋，也可直接抑制心肌细胞能量代谢，降低心脏活动功能;当胆道手术时，由于牵拉胆道引起迷走神经兴奋，也可引起心脏功能降低。
2.2 胆心反射的发病机制 胆心反射是指胆道手术时由于牵拉胆道引起心率减慢，血压下降甚至心脏停搏等现象。它的发生是建立在完整的反射弧基础上的，即胆道内内脏神经感觉纤维受到刺激，经左侧迷走神经内传入纤维将兴奋传至延髓内副交感低级中枢，释放冲动再经过左侧迷走神经内副交感纤维到达心脏。胆心综合征患者手术时发生胆心反射的几率明显增加。
2.3 胆心综合征的诊断与鉴别诊断 综合本组资料及文献报道，笔者认为：(1)胆道疾病心前区疼痛及心电图异常，经胆道手术后心前区疼痛消失或缓解、心电图正常或获得改善者可诊断为本征;(2)胆道疾病急性发作时出现心脏功能失调及心电图异常，排除胆源性败血症、酸中毒、低血钾等因素对心脏功能的影响者;(3)梗阻性黄疸手术前后出现的心脏功能失调和心电图异常不能用其他原因解释者可诊断为本征。
鉴别诊断主要为心绞痛：其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或服用硝酸酯制剂后消失。但对一些特殊情况如变异性心绞痛常难以鉴别，须经手术后方可鉴别。
关于胆心综合征与心律失常的鉴别诊断：笔者认为必要时可以采用心脏电生理检查。
2.4 胆心综合征的治疗 胆心综合征主要应积极治疗原发胆道疾病，若胆道疾病需要手术时，应加强术前准备和术中监护，绝不可因“心脏症状”而顾虑重重，丧失手术时机造成胆道疾病的恶化。同时只有积极治疗原发胆道疾病才可能使“心脏症状”得以改善。但对一些难以鉴别的心绞痛，只要手术不是心脏疾病的禁忌证，也应积极手术治疗，尽可能做较简单的手术解除病痛。如本组1例77岁急性结石性胆囊炎的患者，术前不能鉴别是胆心综合征还是胆囊结石合并心绞痛，笔者采用小切口胆囊切开取出胆囊颈部嵌顿结石加胆囊造瘘，术后4个月患者的“心脏症状”消失。
有人主张这种病采用全麻和硬膜外联合麻醉，不仅可使麻醉更为平稳，而且可防止冠状动脉痉挛，还可经留置硬膜外导管实施术后镇痛。关于这种患者能否实施腹腔镜胆囊切除术的问题，有人研究表明：尽管二氧化碳气腹对人体血流动力学和血气产生不利影响，但对轻度心功能异常的患者，只要术前做好充分准备，建立有创监测，同样可以耐受腹腔镜胆囊切除术。本组病例尚未实施此手术方案。
2.5 胆心反射的治疗 胆心综合征外科手术时发生胆心反射的几率明显增加，因此必须加强胆心反射的预防：(1)由于严重感染患者可能存在新陈代谢失调，术前应尽快抗感染、纠正酸碱平衡失调和水电解质失调，提高患者耐受手术的能力。(2)术前常规使用阿托品或654-2。(3)术中严格心电监护并采用全麻，便于及时发现心脏停搏实施心肺复苏抢救工作。(4)术中常规用1%～2%的利多卡因封闭胆囊三角，同时操作要轻柔，以减少胆心反射的发生。
如术中出现心率减慢可静脉注射阿托品，如同时出现血压下降可合并静脉注射麻黄素或多巴胺;一旦发生心肌缺血首选硝酸甘油;当出现心脏骤停时应立即行膈下心脏按压，在最短的时间内完成心肺脑复苏。