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【关键词】 脑外伤;硬膜下积液;慢性脑积水
脑外伤后引起脑脊液积聚在硬膜下腔，称为创伤性硬膜下积液，又称硬膜下水瘤，多与脑外伤所致蛛网膜损伤有关。本科自2006年8月-2010年4月共收治外伤性硬膜下积液患者62例，选择其中经保守治疗后硬膜下积液治愈，但后期出现脑积水的20例。现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男17例,女3例;年龄18～82(平均61.5)岁，其中18～20岁1例，21～30岁1例，31～40岁2例，41～50岁2例，51～60岁5例，61岁及以上9例。致伤原因:交通事故伤13例,跌伤4例,打击伤3例。均合并蛛网膜下腔出血，并且合并脑挫裂伤17例，弥漫性轴索损伤8例，硬膜下血肿5例，脑室内出血4例，硬膜外血肿2例，脑干损伤1例(合并多部位或类型者损伤者重复统计)。
1.2 临床表现 硬膜下积液阶段表现:GCS≤8分14例,9～15分6例;头痛5例,呕吐6例,精神症状3例,烦躁3例,昏迷14例。后期发展为脑积水后表现：昏迷5例，反应迟钝6例,精神症状2例,认知障碍3例，共济失调5例，尿失禁2例。
1.3 影像学检查 发现硬膜下积液时间:伤后1h～1天4例,2～7天10例,8～14天4例,15天以上2例。单侧积液12例,双侧积液8例。双额颞顶部12例,左侧额颞部5例,右侧额颞部3例。CT检查在一侧或两侧颅骨内板下出现新月形低密度影。单侧积液量6～24(平均16)ml,双侧积液量10～35(平均25)ml。保守治疗后硬膜下积液均消失。发现脑积水时间：3周至半年之间13例，半年至1年之间5例，1年以上2例。全部病例均经CT检查(以直读法)证实(详见表1)[1]：两侧侧脑室前角尖端之间最大距离大于45cm 14例，两尾状核内之间最大距离大于25cm 13例，第三脑室宽度大于6cm 10例，第四脑室宽度大于20cm 4例。表1 CT检查结果
1.4 颅内压和脑脊液检查 所有病例均做腰穿测压和脑室测压： 脑脊液蛋白含量 轻中度增高 17 例， 正常或基本正常3例。颅内压正常2例， 轻度增高6 例， 中度以上增高12例。
1.5 治疗方法与结果 创伤性硬膜下积液20例采用保守治疗：应用脱水剂、扩血管药物、神经营养药物等对症处理,早期行高压氧治疗，治疗后硬膜下积液均消失。迟发性脑积水的外科治疗方法，20 例病人均做侧脑室腹腔或脑室心房分流术，全脑室系统扩大，且腰穿压力正常用低压分流管，压力高者用中高压分流管;19例临床症状有改善，1例无改善(因出现急性腹膜炎拔出分流管)。
2 讨论
创伤性硬膜下积液有急性、亚急性和慢性之分，约占颅脑损伤的1.16%～10%[2]。好发于额颞部，以老年人多见，本组中60岁以上病人占60%。其形成机制多数学者认为：颅脑损伤时脑组织在颅腔内强烈移动，而颅底及额颞部骨嵴凹凸不平，从而导致运动中的蛛网膜受力不均，使该处蛛网膜撕裂，脑脊液进入硬膜下腔;而破裂口处的蛛网膜形成活瓣，使脑脊液流入硬膜下间隙不能回流;且蛛网膜下腔出血、脑内损伤等，又使颅内压增高;脑脊液可以随着病人的挣扎、屏气、咳嗽等用力动作而不断流出，却不能返回蛛网膜下腔[3];直至硬膜下间隙内压力与颅内压达到平衡。本组病例经保守治疗均治愈，后期全部出现脑积水，且均合并蛛网膜下腔出血，蛛网膜下腔出血被认为是发生脑积水的重要原因之一。其引起脑积水的发生机制[4，5]包括：(1)为血凝块阻塞中脑导水管或第四脑室出口，引起梗阻性脑积水;(2)红细胞或纤维蛋白产物阻塞蛛网膜下腔，使脑积水吸收障碍，引起交通性脑积水;迟发性脑积水主要是蛛网膜纤维化，使蛛网膜颗粒吸收脑脊液发生障碍。
本组病例主要特点：早期表现为硬膜下积液，且合并蛛网膜下腔出血，后期出现慢性脑积水(外伤后3周);目前尚无相关报道，发展机制尚不完全清楚。可能存在机制如下：外伤早期蛛网膜撕裂、活瓣形成，由于蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤等颅内损伤，导致颅内压增高、脑室壁顺应性减低，而脑室缩小或正常，将脑脊液挤至蛛网膜下腔，通过蛛网膜撕裂的活瓣进入硬膜下间隙，形成硬膜下积液。当硬膜下腔积液达到一定量后，硬膜下腔内压力与蛛网膜下腔及脑室内压力平衡;而随着使用脱水剂及脑组织水肿的退去，脑室内及蛛网膜下腔压力下降，脑室壁顺应性恢复正常，硬膜下间隙内积液部分流入蛛网膜下腔，蛛网膜撕裂的活瓣关闭并愈合，残存在硬膜下间隙内的积液自行吸收。后期由于脑脊液内的红细胞或纤维蛋白产物阻塞蛛网膜下腔，脑脊液吸收障碍，引起交通性脑积水。
所以创伤早期出现硬膜下积液合并蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤的患者，脑积水的发生率明显高于脑外伤中脑积水的发生率。故该类患者即使经治疗后硬膜下积液吸收，病人无特殊症状，也应密切随访，以便能及早发现、及早治疗。
【参考文献】
1 曹丹庆，蔡祖龙.全身CT诊断学.北京:人民军医出版社,2004，207.
2 陈凯，何鹏，陆俊地，等.外伤性硬膜下积液临床分析.现代诊断与治疗,2007,18(3):183-184.
3 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,1998,343.
4 刘泉开.严重脑外伤后脑积水.国外医学·神经病学神经外科学分册，1989，16(1):11.
5 张蕴增,田立,樊丰势.严重脑外伤后脑积水11例报告.中华创伤杂志,1991,2(4):231.