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【摘要】 目的 探讨腹腔镜联合胆道镜保胆取石术治疗胆囊结石的应用价值。方法 回顾性分析36例胆囊结石患者行腹腔镜保胆取石术治疗的临床资料。结果 36例手术均获成功，手术时间20～115(70.4±23.5)min，住院时间6～14(8.5±2.2)天。术后无出血、胆瘘、急性胆囊炎、胰腺炎、继发性胆总管结石等并发症发生, 无死亡者。门诊随访6～12 个月, 获得随访30例，均无复发。结论 腹腔镜联合胆道镜保胆取石术治疗胆囊结石具有创伤小，恢复快、可保留有功能的胆囊、结石复发率低等优点，值得推广应用。
【关键词】 腹腔镜;胆道镜;保胆取石
Combined laparoscopic and choledochoscopic cholelithotomy for gallbladder stone: a report of 36 cases
HOU Yuan-kai,FENG De-yuan, ZHANG Dong, et al.Department of Hepatobiliary Surgery, Urumuqi Generall Hospital of Lanzhou Military Command, Urumuqi 830000, China
Objective To investigate the value of combined laparoscopical and choledochoscopic cholelithotomy for cholecystolithiasis with gallbladder preservation.Methods The data of 36 patients who received cholelithotomy in our hospital were analysed retrospectively.Results 36 patients of cholecystolithiasis were successfully cured. The operation time was 20～115 min(70.4±23.5min), hospital stay was 6 ～14 d(8.5±2.2d). No intra- or post-operative complications happened. No recurrence of gallbladder stone was found in 6～12 months following-up.Conclusions Combined laparoscopical and choledochoscopic cholelithotomy for gallbladder stone has the advantages of minimal invasion, quick recovery, low recurrence of calculus. Most importantly it can preserve the founction of the gallbladder. It deserves practicing wide spreadingly.
[Key words] laparoscopy; choledochoscopy; cholelithotomy
胆囊结石是我国常见病、多发病，目前主要的治疗方法是腹腔镜胆囊切除术(LC) ，但易引起胆道损伤、消化不良等并发症，随着人们对生活质量要求的提高，越来越多的患者要求保留胆囊，保胆取石术在全国多家医院已逐步开展。2009年2月-8月本院有选择性的对36例胆囊结石患者采用腹腔镜联合胆道镜保胆取石术进行治疗, 获得了满意的手术效果, 现报告如下。
1 临床资料
1.1 资料与方法 本组女24例, 男12例，中位年龄40.5岁。单发结石28例, 多发结石8例。最大径5～22mm。合并高血压病2例，糖尿病1例，卵巢囊肿3例，肝血管瘤1例，肝囊肿1例。术中使用德国史赛克电视腹腔镜，日本Olympus纤维胆道镜及Olympus取石网篮。
1. 2 手术适应证和禁忌证
1.2.1 适应证 (1)诊断明确，经B超或CT检查确诊为胆囊结石，不合并胆管结石。(2)胆囊大小形态正常(胆囊壁厚<3mm， 胆囊大小7cm×4cm左右) 是保胆取石术的必备条件。(3)无症状或有轻微症状且病史较短者。(4)保胆意向强烈, 拒绝胆囊切除。(5)无上腹部手术史者。(6)无严重内科疾病能耐受麻醉与手术者。(7)无肝功能严重损害及凝血功能障碍者。
1. 2. 2 禁忌证 (1) 胆囊萎缩;(2)胆囊壁明显增厚> 4mm;(3) 胆囊结石诱发急性胆囊炎、急性胰腺炎或其他严重并发症;(4)胆囊结石充满型;(5) 泥沙样胆囊结石;(6)并发胆管结石者。
1. 3 手术方法 选用全身麻醉。先在脐孔处穿刺建立人工气腹。经脐下切口穿刺锥穿刺，置入腹腔镜，探查胆囊病变情况以确定能否行保胆手术，根据胆囊位置选择右肋缘下腹壁切口长约2cm，逐层进腹，排空气腹后，将胆囊底部提出腹腔外。根据B超检查结石大小，将胆囊底部切开5～15mm切口，周围缝合4针，以牵开胆囊切口，置入纤维胆道镜，在胆道镜直视下用取石网篮取结石。如有出血则给予冰生理盐水500ml加入去甲肾上腺素4mg反复冲洗直到出血停止。取尽结石后，注意观察胆囊管开口处有无胆汁流入胆囊，如无则表明胆囊管处有结石嵌顿，需将网篮伸入胆囊管内取出结石，直至胆囊管处胆汁流出顺畅方可退出胆道镜，用3-0可吸收线全层缝合胆囊底部切口并浆肌层包埋，以防止胆瘘，减少粘连影响胆囊的收缩功能。还纳胆囊入腹后再造气腹，腹腔镜下观察有无胆漏、出血及肝床损伤，不放置引流管，逐层关腹。术后口服熊去氧胆酸3个月，以预防结石复发，每3～6个月复查1次胆囊B超，了解有无结石复发。
2 结果
36例患者均完成手术并顺利出院，结石取净率100%。术后无出血、胆瘘、腹腔积液、急性胆囊炎、胰腺炎、继发性胆总管结石等并发症，进食鸡蛋或油腻食物无明显不适。切口感染4例，无1例死亡。患者当日均可下床, 次日进流食, 3～6天可出院。手术时间20～115(70.4±23.5)min，住院时间6～11(7.5±2.2)天。门诊随访6～12个月, 获得随访30例，随访率83.3%，均无结石复发，所有患者无胆囊癌发生。
3 讨论
3.1 保留胆囊的必要性 胆囊结石最初的治疗方法是保胆取石术，但由于当时技术、设备有限，保胆取石为“盲取”，术后结石复发率相当高，故遭淘汰，改为胆囊切除术。自20世纪80年代以来，腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊结石的金标准，但有不足之处。文献报道胆道损伤率为0.3%～0.5%[1]。此外，胆囊切除后，患者进食后常出现腹胀、腹泻、腹痛等消化不良症状，结肠癌发生率较未行胆囊切除患者增加了45倍[2]。约10%～18%胆囊切除术后患者发生胆总管结石[3]，术后Oddi 括约肌功能障碍造成胆囊切除术后综合征，临床治疗相当困难[4]。这些都是胆囊切除术无法避免的。而目前施行保胆取石术是在胆道镜直视下取石，可确保将结石取尽，避免了因结石残留引起的结石复发。随人们对生活质量要求的提高，大量胆囊结石患者强烈要求保胆，因此，保胆取石术既可避免胆囊切除术造成的并发症，又可满足患者需求，特别是腹腔镜联合胆道镜保胆取石术，更有其优越性，深受广大患者欢迎，完全有施行的必要性。
3.2 关于手术适应证 本组选择的病例以中国医师协会2008年颁发的保胆取石术规范为依据，首要条件是B超检查空腹胆囊大小形态正常，结石数目以1～2枚为佳，将充满型胆囊结石、泥沙样胆囊结石列为禁忌，同时术中腹腔镜探查胆囊，若发现胆囊与周围组织明显粘连，胆囊壁水肿、增厚，亦列为禁忌。本组病例并未将胆囊收缩功能检查列入适应证中，原因有三：(1)根据术前胆囊大小形态、胆囊壁厚度已能判断胆囊功能;(2)B超检查胆囊收缩功能需行多次B超检查，患者依从性差;(3)此检查易受脂肪餐数量、质量、餐后检查时间等多个因素干扰。经术后观察，30例随访患者均未发现明显胆囊炎症状，表明可不必依据此检查来选择病例。
3.3 关于手术并发症 保胆取石术因不用解剖胆囊三角，大大减少了胆道损伤的可能性。目前国内已有数家医院完成保胆取石术近2000例，未见有胆道损伤报道。保胆取石术最令人担心的并发症是术后结石复发，目前结石复发率各家报道不一，张宝善等报道国内最大一组保胆取石术1520例，随访时间1～17年，术后结石复发率为2%～10%[5]。与正常人群胆囊结石发病率相仿。本组病例最长随访时间为12个月，未发现1例结石复发，将继续随访，长期观察以了解复发情况。
3.4 腹腔镜联合胆道镜保胆取石术的优势 腹腔镜联合胆道镜保胆取石有其特殊的优势。首先，创伤小，恢复快。术中先用腹腔镜于腹腔内探查胆囊，明确胆囊位置，于胆囊上方肋缘下选择合适部位做第二个小切口，引导术者将胆囊底部提出腹腔外，避免了肋缘下盲目取切口，为寻找胆囊或手术方便而适当左右延长切口。本组患者肋缘下切口最长为2cm，缝合时仅缝合肌肉腱膜及皮下，术后3天即愈合出院。其次，可减少术后并发症。术中胆道镜反复探查胆囊，取尽结石后，缝合胆囊底部，将胆囊还纳入腹。此时，再用腹腔镜探查胆囊周围，观察有无积液，胆囊底部缝合是否可靠，有无出血及胆瘘，并可将大网膜覆盖于胆囊底部切口处，促进愈合。本组病例平均住院8天左右，术后无腹腔积液、腹膜炎、胆瘘、腹腔出血等并发症，患者均感满意。
总之，腹腔镜联合胆道镜保胆取石术创伤小，恢复快，可保留有功能的胆囊，结石复发率低，值得推广应用。
【参考文献】
1 Richardson MC, Bell G, Fullarton GM. Incidence and nature of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy: an audit of 5913 cases.West of Scotland Laparoscopic Cholecystectomy Audit Group. Brit J Surg, 1996，83(8):1356-1360.
2 Vemick LJ, Kuller LH, Lohsoon TP, et al. Relationship between cholecystectomy and ascending colon cancer.Cancer, 1980, 45(4):392- 395.
3 Martin DJ, Vernon D, Tooul J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database Syst Rev, 2006, 19(2): CD 0033271.
4 郑树国, 王小军. 胆囊切除术后综合征. 中国实用外科杂志, 2008, 28(6): 510-512.
5 张宝善, 刘京山. 内镜微创保胆取石1520例临床分析. 中华普外科手术学杂志(电子版),2009,3(1) : 410-414.