术中结肠灌洗Ⅰ期肠吻合急症结肠切除术27例分析

【摘要】  目的 探讨术中结肠减压、灌洗、Ⅰ期吻合在急症结肠切除术中可行性和安全性。方法 回顾性分析我院2004年2月-2007年9月因急性结肠梗阻和结肠损伤而行急诊手术的27例患者。结果与结论 无吻合口漏发生 ，无死亡病例。术中结肠减压和灌洗是Ⅰ期结肠吻合手术的重要保障措施，其术后吻合口漏等并发症没有明显升高，避免了结肠造口和Ⅱ期手术，是一种安全可行的方法。

【关键词】  结肠梗阻;急症结肠切除;术中灌洗

　因结肠疾病导致的急性肠梗阻是临床常见疾病，因结肠内污染物多、细菌量大、肠壁薄、血运差等因素，未行术前肠道准备而急症行结肠切除Ⅰ期吻合时术后发生吻合口漏的危险性大，因此传统治疗时选择Ⅰ期近端结肠造口和Ⅱ期手术吻合的方法。但近年来，国内外学者对急性结肠梗阻的手术方式倾向于Ⅰ期切除吻合术，从过去追求“解除梗阻，挽救生命”的目标，转变为现在的“解除梗阻，改善生活”的标准，主张尽可能避免不必要的造瘘以及分期多次手术。我院2004年2月-2007年9月对急诊结肠切除术采用术中结肠灌洗并Ⅰ期肠吻合法，无吻合口漏的发生，避免了二次手术的痛苦。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 我院普外科2004年2月-2007年9月收治27例因结肠疾病导致的急性肠梗阻患者。入院时均有肠梗阻症状，其中男18例，女9例;年龄18～83岁，平均55.2岁。结肠癌合并急性肠梗阻者20例，其中升结肠癌3例，横结肠癌4例，降结肠癌6例，乙状结肠癌7例;腹部外伤致结肠外伤7例，结肠破裂5例，其中1例发生在右半横结肠，2例发生在左半横结肠，2例发生在降结肠(结肠镜致肠破裂1例);结肠系膜毁灭伤2例，其中1例发生在左半横结肠，1例发生在乙状结肠。病程1～48h。入院经对症保守治疗2～24h后症状无缓解后行急诊手术治疗。

　　1.2 治疗方法 术前迅速建立中心静脉通道，积极纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱及低蛋白血症，扩充血容量，并应用广谱抗生素。均在全身麻醉下行剖腹探查，腹腔污染者先冲洗腹腔，明确梗阻部位，确定切除界限。用纱布垫将拟切除段肠管与腹腔隔离，纱条结扎病变肠管远近端(肿瘤患者注意无瘤操作)，结扎病变肠段的供应血管，Ⅰ期肿瘤切除后，然后行结肠减压、灌洗。方法：将病变的肠管近端提出置腹腔外,远端套入无菌大塑料密封袋保护好，接吸引器吸引肠腔内容物，在腹腔外行肠腔减压，近端结肠排空后，在距回盲部10cm的回肠处(右半结肠切除、回肠横结肠吻合者)切开或切除阑尾，在阑尾的残端插入18号气囊导尿管，注水15ml，逆向轻轻回拉，使水堵住回盲瓣。注入含丁胺卡那霉素的温生理盐水灌洗，注意防污染腹腔和腹部切口。同时用双手由近到远，由小肠到大肠，轻轻挤压肠管，以助肠腔内容物顺利排出，直至流出的灌洗液清亮，灌洗的生理盐水用量平均为5000～8000ml。然后再注入100～150ml碘伏溶液，保留3～5min吸尽;注入0.5%甲硝唑250ml、0.2g卡那霉素留置肠腔内，清洁肠道。灌洗时间30～40min。拔除导尿管，结扎、缝合、包埋灌洗创口。按根治术标准行半结肠切除，断端用新洁尔灭或碘伏棉球消毒，用吻合器行结肠端端或端侧吻合术。妥善保护结肠边缘动脉弓，确保吻合口血运良好，吻合口及盆腔旁放置引流管。结肠损伤者，首先彻底切除破损肠管及附近失活组织，减压、肠灌洗和吻合同上。术毕扩肛，排出肠腔内气体，或扩肛后置肛管保持结肠下端通畅。

　　2 结果

　　27例患者均行结肠切除、端端或端侧吻合术。其中根治性切除18例，姑息性切除9例(其中结肠癌2例)，术后经禁食、胃肠减压、营养支持、抗生素预防感染、保持引流管通畅等措施，患者无吻合口漏发生等严重并发症。切口感染3例，对症换药治愈。肺部感染2例，抗感染、雾化吸入等对症处理后好转。无死亡病例。

　　3 讨论

　　传统的结肠(尤其左半结肠)急诊手术方式是以分期手术治疗为主。这是因为结肠内细菌含量多、结肠梗阻属“闭袢性”梗阻，易发生肠壁血供受损。由于没有进行肠道准备，急诊手术吻合时吻合口渗漏的发生率相对较高，并发症多，手术死亡率高。传统的分期手术虽在一定程度上提高手术的安全性，但患者多需行肠造口或肠外置，1～3个月后进行Ⅱ期手术，需要承受多次手术的痛苦，生活质量差，住院周期长，治疗费用高。对于急症结肠手术术式的选择，至今仍有争论，结肠Ⅰ期手术和Ⅱ期手术吻合口漏的发生率及围手术期的病死率无差别[1]，越来越多的外科医生主张Ⅰ期切除吻合术治疗结肠急性梗阻。从分期切除到Ⅰ期切除已成趋势[2]。采用术中结肠减压、灌洗、Ⅰ期肠吻合的手术方式，可在无肠道准备情况下将结肠切除与吻合同期进行，免除了Ⅱ期手术的痛苦，减少了并发症的发生率，减轻了患者的经济负担。

　　在急诊结肠手术中灌洗和Ⅰ期吻合时应注意：手术准备要充分，术前尽量纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，纠正休克，大剂量应用有效抗生素，以确保围手术期抗生素的有效药物浓度;术中应封闭式顺行清洁灌洗[3]，注意保护好腹腔及切口，术中肠灌洗应严格遵守无菌原则，梗阻近端切断肠管游离部分尽量置于切口外并用封闭式肠减压及肠灌洗(如无菌大塑料袋隔绝)，以免污染手术野。灌洗时肠腔内压力不宜过高，要少量多次灌洗，否则造成肠管裂伤甚至破裂致内容物外漏污染腹腔。术中确保吻合口断端血供绝对可靠并且无张力。术中减压充分、彻底、力求无污染。吻合口要做到“上空、口松、下通、不扭” ，才利于吻合口的Ⅰ期愈合。关腹前冲洗彻底、正确的放置引流管。左侧结肠切除吻合术后，术后确保肠道排空无阻力，纠正贫血和低蛋白血症。

　　由于结肠一期切除吻合吻合口漏发生率高，文献报道为5%～22%[4]，一旦发生吻合口漏，病死率达25%～40%[5]。应严格掌握适应证，切忌不顾患者的实际病情盲目追求Ⅰ期切除吻合术。下列情况不宜行Ⅰ期肠吻合：(1)一般情况差、伴严重的重要脏器疾患;(2)严重复合伤患者;(3)术中探查见肠管血液循环差、水肿显著;肿瘤广泛浸润导致的多段肠梗阻;(4)腹腔内严重污染和感染(肠破裂时间长)。此时应先行病变近端结肠造口，Ⅱ期再考虑肠切除吻合术 。

　　总之，对采用术中结肠灌洗并Ⅰ期肠吻合行急症结肠切除术，要严格掌握手术指征，术中充分结肠灌洗，术后有效的肠腔减压，正确应用抗生素，积极的营养支持。术中结肠灌洗Ⅰ期肠吻合急症结肠切除术是安全可靠的术式，是急症结肠切除特别是结肠肿瘤Ⅰ期切除吻合的有效方法之一，减少了患者的痛苦，减轻了经济上的负担，更重要的是提高了患者术后5年生存率(Ⅰ期切除吻合的为31.8%～50%，分期手术为7.7%～21%[6])，是安全可行的。

【参考文献】
  　1 Mc Cregor JR，O’Dwyer DJ.The surgieal management of obstruction and perforation of the lefe colon.Surg Gynecol Obstet，1993，17:203-204.

　　2 郁宝铭.左半结肠急性梗阻的术式选择.临床外科杂志，2000，8:73-75.

　　3 Dudley HAF. Intraoperative irrigation of the colon to permit primary anastomosis. Br J Surg,1980，67：80.

　　4 王代科，黄显凯，陈林. 一期切除术在急性大肠梗阻中的应用. 普外基础与临床杂志， 1997,12(3):167-170.

　　5 梁继湘，邢书军，梁军. 结肠癌并发急腹症36例分析.临床外科杂志， 1997,5(1):30.

　　6 Leimah IM,Sulliban JD,Brams D,et al.Multivariate analysis of morhib-ity and mortality form In itial surgical management of obstralting calino-ma of the colon.Sary Cynecol Obstet,1992,174(6):513-551.