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【摘要】 本文综述了近年来对难愈创伤的药物促愈和治疗措施的研究进展。如消毒药的选择;促愈药物如苯妥英钠、康复新、亚麻、氧化铜、EGCG、具有生物活性的陶瓷和中药黄芪、地黄、加味当归四逆汤等的应用;细胞因子(EGF、rhaFGF、VEGF165、TGFβ1、PDGF-B、rhGM-CGF等)和干细胞(骨髓间充质干细胞、真皮多能干细胞、脂肪源干细胞)的促愈;物理治疗如激光、真空压迫、超声;其他如氧、NO、性激素、微量元素、氨基酸和红细胞生成素等的应用。
【关键词】 难愈创伤;治疗措施
难愈创伤的治疗十分困难和复杂，既要解决促进愈合的共同性问题，又要针对难愈原因，采取相应的治疗措施。目前对难愈创伤除采用传统的措施外，还不断研究了许多新的促愈药物和新的措施。
1 药物
1.1 消毒药
临床对创伤创面使用何种消毒药及其效果有着不同看法。清创不彻底需用广谱消毒药时，不宜采用H2O2和碘类药物，因实验证明H2O2 及聚乙烯吡咯酮碘会降低成纤维细胞的移行和增殖[1]。然而亦有报道，使用碘伏并未影响伤口的愈合，且实验证明与苯妥英钠伍用时还可起抗感染和促进伤口愈合[2]。应用含银的消毒药或氯己定(洗必泰)高浓度可抑制成纤维细胞的增生，但在低剂量时可促进其生长且很少影响其移行，成纤维细胞释放金属蛋白酶亦可因浓度不同而异。Michaels等[3]比较有银和无银的敷料治疗静脉性足溃疡，其愈合时间均无差别，提示常规使用含银的敷料对伤口愈合并无促进作用。
1.2 促愈药物
近年来对放射复合伤、糖尿病足溃疡等的创面促愈药物已有较多研究报道。
1.2.1 苯妥英钠
它能促进创伤愈合，对合并全身放射损伤的皮肤软组织创伤亦有明显的促愈作用。其促愈机制是它能使伤部巨噬细胞数量增加, 其分泌TNFα、IL-1的功能和吞噬细菌的功能增强，并刺激伤口组织和伤口液中的巨噬细胞TGFβ、PDGFmRNA的表达，促进成纤维细胞的增殖[4]。
1.2.2 W11-a12(康复新)
是从美洲大蠊体内提取的一种特殊多元醇类化合物。该药已用于治疗心血管等疾病。近来又发现它能使伤口中性粒细胞数量增加，运动及吞噬功能增强(由于改善了细胞的肌动蛋白功能)[5];显著提高巨噬细胞的吞噬活性，增加C3b受体的表达和提高Fn、TGFβ分泌功能，调控其胞膜离子通道的活性;对成纤维细胞、血管内皮细胞和表皮细胞均具有趋化作用;增加修复组织DNA、蛋白和羟脯氨酸的含量，显示其促进细胞增殖和合成的功能。
1.2.3 亚麻
用转基因亚麻的纤维、油和种子饼提取物组成新的敷料，治疗静脉性溃疡，这些成分含有广谱抗氧物质，实验证明这种亚麻布绷带可使伤口愈合速度加快，减少渗出液和缩小伤口面积，并且减轻疼痛[6]。
1.2.4 氧化铜
铜在血管形成，合成和稳定细胞外基质起关键作用。实验用含氧化铜的敷料治疗糖尿病鼠的溃疡，结果前血管形成因子(如胎盘生长因子、缺氧诱导因子1α和血管内皮生长因子)表达上调。增加血管形成和加速伤口愈合，其效果较用含银的敷料还好[7]。
1.2.5 表没食子酚儿茶素-3
没食子酸盐(EGCG) 它是绿茶中多酚化合物的一种，已证明它有抗炎、抗氧和自由基清除活性，促进伤口的结痂和愈合。EGCG影响TGFβ作用于成纤维细胞的胶原凝胶的收缩，这一作用可能是通过肌成纤维细胞的分化和结缔组织生长因子基因的表达，以及减少胶原Ⅰ型基因表达的调节[8]。
1.2.6 具有生物活性的陶瓷
用其粉末制成5%～15%浓度的油膏，可加速皮肤伤口的愈合、上皮再生和抑制TGFβ有关的下游介质p-Smad2/3 及Smad3蛋白，Smad3可介导抑制伤口的愈合信号通道，当Smad3被去除可加速上皮再生和伤口面积的缩小[9]。此外，还有不少药物尚在进行实验研究。
1.3 中药
黄芪、地黄对糖尿病足溃疡有促愈作用。它可增加血管内皮生长因子(VEGF)的表达，增强从糖尿病足分离出来的成纤维细胞的生存能力，加快溃疡面积的缩小，上皮再生和毛细血管的生成，并且减轻炎症[10]。
口服加味当归四逆汤治疗糖尿病足溃疡，连用42天(14天为1个疗程)，经临床观察踝肱指数(ankle-brachial index)、下肢动脉超声多普勒血流动力学和神经传导等指标，均较服用西洛他唑的对照组为好，血清中糖基化终产物较对照组明显降低[11]。
2 细胞因子
伤口愈合有赖于多种细胞因子的参与。多种细胞因子的不正常状态。实验研究，用细胞因子治疗难愈性创伤有显著的效果。
2.1 表皮生长因子(EGF)
用壳聚糖、聚乳酸、聚乙烯醇明胶、多糖基水凝胶等作生长因子的载体，局部用于创面，可促进糖尿病足溃疡的愈合。也有研究在伤口内注射EGF，可促进表皮细胞、黏膜上皮细胞、内皮细胞、中性粒细胞、成纤维细胞等多种细胞向创面迁移，提供组织修复的基础;促进组织上皮化、血管形成和上皮再生，改善局部血流，从而加速伤口的愈合[12]。
2.2 重组人酸性成纤维细胞生长因子(rhaFGF)
以糖尿病大鼠难愈创伤做模型，用大肠杆菌表达的重组人酸性成纤维细胞生长因子(90u/cm2)及生理盐水喷洒，结果溃疡愈合率提高，愈合时间缩短，肉芽组织生长及再上皮化明显加速[13]。
2.3 微环型血管内皮生长因子165(minicircle VEGF165)
慢性溃疡时炎症时程延长和不能正确地消散，巨噬细胞滞留在伤口。VEGF可使巨噬细胞的肿瘤坏死因子超家族成员14(TNFSF14/LIGHT)表达增加，加速巨噬细胞的凋亡，促进伤口的愈合[14]。Yoon等[15]构建了含人VEGF165微环DNA，在糖尿病鼠伤口边缘皮下注射，结果治疗组伤口愈合加速，皮肤血流灌注增加，CD31表达增加，伤口组织结构恢复正常，而未治组组织有明显水肿，且结构形态紊乱。
2.4 转化生长因子β1(TGFβ1)
用编码TGFβ1的DNA质粒给糖尿病鼠伤口作皮内注射，结果细胞增殖速度加快，新组成的细胞外基质更多、更稠，伤口愈合的速度较对照组快[16]。
2.5 血小板源生长因子B(PDGF-B)
临床观察一种凝胶(商品名GAM501，由复制缺陷腺病毒编码的人血小板源生长因子B，配以2.6%牛胶原组成的凝胶)治疗15例神经性糖尿病慢性足溃疡，10例经3个月伤口愈合，其中7例仅用药1次。患者未发现局部或全身毒性，血中亦未测出腺病毒DNA[17]。
2.6 重组人粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(rhGM-CGF)
用rhGM-CGF凝胶治疗深Ⅱ度烧伤患者的创面，临床多中心、随机、双盲和用安慰剂对比观察90例患者，结果rhGM-CGF凝胶显著促进伤口的愈合，并且比较安全[18]。
3 干细胞
3.1 骨髓间充质干细胞(MSC)
艾国平等[19]分离与培养贵州小香猪髂后上棘骨髓间充质干细胞(MSC)直接局部移植于小香猪受直线加速器局部照射合并创伤，发现MSC在创面局部能留存较长时间，早期中性粒细胞和巨噬细胞浸润明显，肉芽组织中毛细血管、成纤维细胞含量丰富，胶原合成增加，创面愈合速度比对照组快。临床应用于严重放射烧伤创面，常规外科治疗无效者经反复局部应用MSC和自身植皮并随访，每次用药后C-反应蛋白的水平都降低，显示局部用MSC后改变了放射性炎症的过程，促进创面的修复[20]。
3.2 真皮多能干细胞(dMSCs)
给受放射损伤复合皮肤创伤的大鼠静脉输注人工培养的真皮多能干细胞，可同时促进创面的愈合和造血功能重建。输注后dMSCs可优势分布到创面和骨髓，其机制主要是通过增加伤口液中的基质细胞源性细胞因子(stromal-derived factor 1，SDF1)，而SDF1对dMSCs有很强的趋化作用。放创复合伤大鼠创面和骨髓SDF1表达水平显著高于正常大鼠，同时dMSCs也表达了SDF1受体CXCR4[21]。dMSCs的趋化促进伤口愈合。
3.3 脂肪源干细胞
Lee等[22]研究脂肪源干细胞对伤口的愈合作用。因为邻近伤口的炎症引起缺氧，由于缺氧促使脂肪源干细胞增生，血管内皮生长因子及碱性成纤维细胞生长因子分泌增加，促进胶原合成和成纤维细胞迁移，创口愈合加快。
4 物理治疗
4.1 激光
近年研究激光治疗创伤，认为激光能对皮肤产生恰好的热效应，促进创伤的愈合。激光的光生物学调节处理可更有利于伤口愈合时新生胶原纤维排列得更有机化和致密[23]。成纤维细胞暴露在低度及中等强度的激光，可促进细胞的生长，但强度高的激光反而起到相反的效应。
4.2 真空压迫
临床尝试用真空压迫辅助治疗糖尿病足溃疡，明显促进伤口的愈合[24]。
4.3 超声
超声在医学上用于创伤已久，认为它的唯一作用是利用它产生能量。目前研究证明经超声处理的成纤维细胞能更早增加角质细胞生长因子(KGF)的表达，增加细胞外调节激酶(ERK)和C-Jun N-末端激酶(JNK)的活性，ERK/JNK比例明显增加，这些反应均有利于伤口的愈合[25]。
5 其他
5.1 氧
氧在临床作为辅助和加速伤口愈合的一种治疗方式。有氧或缺氧都会影响伤口的愈合。缺氧通过缺氧诱导因子1α(HIF1α)和上皮再生开始伤口愈合[26]。临床回顾，使用高压氧或局部用氧治疗伤口，其效果并不一致。Efrati等[27]探讨高压氧治疗糖尿病伤口，目的增加组织中的氧，然而有些病人并未见氧的增加。当加用N-乙酰半胱氨酸时可调节高压氧致过度的氧化应激反应和降低一氧化氮(NO)的生物利用，从而改善伤口的充氧作用。
5.2 一氧化氮(NO)
NO在皮肤修复和重构中起重要作用。Zhu等[28]研究局部用NO凝胶治疗伤口，NO明显加速毛囊干细胞的募集反应，它是伤口上皮再生的关键细胞;NO又明显增加表达前胶原的成纤维细胞，增加血管生成;它还可促进炎细胞浸润，而炎细胞是伤口愈合过程中生长因子及细胞因子的来源。因而，局部用NO制剂可释放NO，调节皮肤多种细胞的构成。
5.3 性激素
伤口愈合有赖于适度的炎症反应，而过度的炎症反应却会抑制愈合。雌激素与黄体酮参与巨噬细胞的活化，驱动伤口的修复，血管的生成和重塑[29]。研究表明老年人性激素降低可影响炎症反应过程。实验用雌二醇衍生物他莫昔芬(Tamoxifen)和raloxifen治疗去卵巢小鼠(性激素减少)的皮肤切口，两药均能减弱过度的炎症反应，改变炎性细胞因子的构架，促进伤口愈合。
5.4 微量元素(锌、硒)
大面积烧伤导致大量渗出，微量元素负平衡，导致感染、创口难愈。锌是人体一种必需的微量元素，它是许多转录因子和酶系统包括锌依赖基质金属蛋白酶等的辅因子，这些在伤口修复过程中能增进自身清创和角质细胞的移行等。实验证明静脉补充微量元素，可使循环血浆及皮肤组织的硒、锌含量增加，血浆及组织抗氧状态改善，减少感染和加速伤口愈合[30]。局部应用锌制剂如氧化锌硬膏绷带，可保护和减轻溃疡周围发炎的皮肤;通过促进局部防御系统而减少重复感染和促进胶原溶解活性减少坏死物，并持续释放锌离子以刺激伤口上皮形成[31]。
5.5 氨基酸和红细胞生成素
临床试用氨基酸敷料(Vulnamin)治疗慢性溃疡如静脉性溃疡、压迫性溃疡、糖尿病足溃疡等都有促愈作用[32]。
红细胞生成素局部应用可增加伤口的微血管密度、血管内皮生长因子(VEGF)和羟脯氨酸的含量，减少细胞凋亡，从而明显缩短伤口闭合的时间[33]。
【参考文献】
1 Thomas GN, Real LT, Bar-Or R, et al. Mechanisms of delayed wound healing by commonly used antiseptic.Trauma,2009，66(1):82-90.
2 宋举峰,楼淑芬,余争平,等. 碘伏和苯妥英钠局部用药对放烧复合伤创面的治疗研究.第三军医大学学报,1999,21(6):390-393.
3 Michaels JA, Campbell B, King B, et al. Randomized controlled trial and cost-effectiveness analysis of silver-donating antimicrobial dressings for venous leg ulcers(VULCAN trial).Br J Surg, 2009,96(10):1147-1156.
4 宋述强,程天民. 电离辐射对伤口巨噬细胞的影响及苯妥英钠的促愈作用. 中华医学杂志,1997,77(1):54-57.
5 陈晓红,程天民,艾国平,等.电离辐射对伤口中性粒细胞的影响及康复新的促愈作用.第三军医大学学报,2001,23(3):287-289.
6 Skorkowska-Telichowska K, Zuk M, Kulma A, et al. New dressing materials derived from transgenic flax products to treat long-standing venous ulcers-a pilot study.Wound Rep Regen,2010, 18(2):168-179.
7 Borkow G, Gabbay J, Dardik R, et al. Molecular mechanisms of enhanced wound healing by copper oxide-impregnated dressings. Wound Rep Regen, 2010, 18(2):266-275.
8 Klass BR, Branford OA, Grobbelaar AO, et al. The effect of epigallocatechin-3-gallate, a constituent of green tea, on transforming growth factor-1 stimulated wound contraction.Wound Rep Regen,2010,18(1):80-88.
9 Chung JY, Do SH, Jeong WI, et al. Effects of bio-active ceramic resources in cutaneous wound healing and the role of TGF-β signaling. Molecular and Cellular Biochemistry,2007, 295(Number 1-2/January):137-144.
10 Lau TW, Lam FF, Lau KM, et al. Pharmacological investigation on the wound healing effects of Radix Rehmanniae in an animal model of diabetic foot ulcer. Ethnopharmacol,2009, 123(1):155-162.
11 游卫华,王评,李茂清,等. 加味当归四逆汤治疗0级糖尿病足的疗效及对血清晚期糖基化终产物水平的影响, 随机对照试验. 中西医结合学报,2009，7(7):622-628.
12 徐俊,王鹏华. 表皮生长因子治疗糖尿病足溃疡的研究进展.国际内分泌代谢杂志, 2007,27(增刊):44-46.
13 刘青,郭蔚莹,刘克辉,等. 重组人酸性成纤维细胞生长因子对糖尿病大鼠难愈性皮肤溃疡的促愈作用. 吉林大学学报(医学版), 2007,33(1):61-63.
14 Petreaca ML, Yao M, Ware C, et al. Vascular endothelial growth factor promotes macrophage apoptosis through stimulation of tumor necrosis factor superfamily member 14(TNFSF14/LIGHT).Wound Rep Regen, 2008,16(5):602-614.
15 Yoon CS, Jung HS, Kwon MJ, et al. Sonoporation of the minicircle-VEGF165 for wound healing of diabetic mice.Pharmaceutical Research, 2009,26(4):794-801.
16 Chesnoy S, Lee PY, Huang L. Intradermal injection of Transforming growth factor-β1 gene enhances wound healing in genetically diabetic mice. Pharmaceutical Research, 2003, 20(3):345-350.
17 Mulder G, Tallis AJ, Marshall VT, et al. Treatment of nonhealing diabetic foot ulcer with a platelet-derived growth factor gene-activated matrix (GAM501): results of a Phase 1/2 trial. Wound Rep Regen,2009, 17(6):772-779.
18 Zhang L, Chen J, Han C. A multicenter clinical trial of recombinant human GM-CSF hydrogel for the treatment of deep second-degree burns. Wound Rep Regen, 2009, 17(5):685-689.
19 艾国平,粟永萍,闫国和,等.骨髓间充质干细胞对放创复合伤创面的促愈作用.中华放射医学与防护杂志, 2000, 22(3):164-168.
20 Bey E,Part M,Dauhamel P,et al.Emerging therapy for improving wound repair of severe radiation burn using local bone marrow-derived stem cell administration.Wound Rep Regen,2010,18(1):50-58.
21 宗兆文,程天民,冉新泽,等.移植dMSC向放创复合伤创面优势分布的机制研究. 中华放射医学与防护杂志, 2006, 26(4):313-316.
22 Lee EY, Xia Y, Kim WS, et al. Hypoxia-enhanced wound-healing function of adipose-derived stem cells: increase in stem cell proliferation and up-regulation of VEGF and Bfgf.Wound Rep Regen, 2009,17(4):540-547.
23 Medrado AP, Soares AP, Santos ET, et al. Influence of laser photobiomodulation upon connective tissue remodeling during wound healing.J Photochem-Photobio-B,2008, 92(3):144-152.
24 Akbari A, Moodi H, Ghiasi F, et al. Effects of vacuum-compression therapy on healing of diabetic foot ulcers: Randomized controlled trial.Rehabil Res Dev,2007,44(5):631-636.
25 Lai J, Pittelkow MR. Physiological effects of ultrasound mist on fibroblasts. Int J Dermatol, 2007, 46(6):587-593.
26 Rodriguez PG, Fellix FN, Woodley DT, et al. The role of oxygen in wound healing : a review of the literature.Dermatol Surg, 2008, 34(9):1159-1169.
27 Efrati S, Gall N, Bergan J, et al. Hyperbaric oxygen, oxidative stress, NO bioavailability and ulcer oxygenation in diabetic patients.Undersea Hyperb Med, 2009, 36(1):1-12.
28 Zhu H, Wei X, Bian K,et al.Effects of nitric oxide on skin burn wound healing.Burn Care Res, 2008, 29(5):804-814.
29 Routley CE, Ashcroft GS. Effect of estrogen and progesterone on macrophage activation during wound healing.Wound Rep Regen, 2009, 17(1):42-50.
30 Berger MM, Baines M, Raffoul W, et al. Trace element supplementation after major burns modulates antioxidant status and clinical course by way of increased tissue trace element concentrations.Am J Clin Nutr, 2007,85(5):1293-1300.
31 Lansdown AB, Mirastschijski U, Stubbs N, et al. Zinc in wound healing: theoretical, experimental, and clinical aspects. Wound Rep Regen, 2007,15(1):2-16.
32 Cassino R, Ricci E. Effectiveness of topical application of amino acids to chronic wounds : a prospective observational study. Wound Care, 2010,19(1):29-34.
33 Hamed S, Ullmann Y, Masoud M, et al. Topical erythropoietin promotes wound repair in diabetic rats. Invest Dermatol, 2010,130(1):287-294.