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【关键词】 肾功能衰竭;糖尿病;高血压;结肠癌根治术;病例报告
1 病历摘要
患者，男，75岁，2009年7月 31日因“右下腹痛1月余”入院。查体：体温36.7℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压110/64mmHg，神清，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。腹部对称，腹壁静脉无怒张无隆起，腹壁柔软，全腹未及明显压痛，未及反跳痛，无明显肌卫，肝脾肋下未及;全腹未及明显包块，肝肾区叩痛(-)，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。肛门指检未及包块，指套退出时无染血。实验室检查：血常规：WBC 6.8×109/L，RBC 3.07×1012/L，Hb 83g/L， N 72.2%,尿蛋白(+)，尿隐血(++)，尿红细胞10.00个/μl，尿白细胞24.00个/μl，肝功能：ALT 14.0U/L,AST 17U/L,前白蛋白420mg/L，肾功能：尿素氮10.7mmol/L，肌酐637μmol/L，电解质基本正常。胸部正侧位片：两肺未见明显活动性病变，左心室增大。EKG:房颤。肠镜：由于肠道内粪便较多，检查未成功。MRI：胰腺囊肿，肝脏左叶多发囊肿，升结肠肝曲占位。盆腔CT平扫(7.31)：升结肠占位可能，前列腺结石。既往有糖尿病史和高血压病史10年，房颤病史10年余，有慢性肾衰和尿毒症病史3年余(目前血液透析qod)。诊断：升结肠癌，慢性肾炎，慢性肾功能不全CDK5期，糖尿病，高血压(极高危)，心功能Ⅳ级，心律失常-房颤，前列腺结石。入院后完善相关检查，进行多学科联合大会诊，给予支持对症治疗，血液透析qod。术前1天给予低分子肝素血液透析，于入院第5天行右半结肠癌根治术，回肠末段与横结肠行侧侧吻合，手术顺利。术中出血300ml，总输液量1000ml，结肠肝曲可及一6cm×5cm质硬肿块，送病理检查。手术后当晚体温37.5℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压150/70mmHg。术后当日液体总入量1000 ml，予以抗感染，保肝，对症支持治疗。术后第2～5天，每天给予无肝素血液透析。术后9天切口拆线，愈合良好。术后病理报告：(升结肠距回盲瓣6cm处)浸润型腺癌，中分化。术后坚持随访，迄今已达20个月，目前患者仍健在。
2 讨论
本例诊断为升结肠癌，有手术指征，但患者处于慢性肾炎，慢性肾功能不全CDK5期，并且合并糖尿病、高血压、房颤病史10年，通常被列为手术禁忌证。但根据目前技术条件，慢性肾功能不全CDK5期依靠透析可以维持生命。经过全院多科联合会诊，仔细评估手术风险，最终决定手术治疗，术前向患者及其家属反复交代手术风险，他们均要求手术。通过该病例的成功治疗，笔者获得如下经验：(1)术前合理安排透析，积极治疗尿毒症、糖尿病、高血压、房颤及相关并发症，调整心肺功能，使其更好地耐受手术，最后一次透析应尽量接近手术时间，最好在24h之内。(2)术中操作仔细，减少不必要的损伤;该例患者术中渗血较一般患者多，由于笔者加强止血措施，确切止血，术中出血量并不多，有利于手术后的恢复。术中尽量限制液体入量，预防充血性心力衰竭和肺水肿的发生。(3)术后严密监测血压、心肺功能、电解质、血Cr、BUN等指标，积极预防心力衰竭、肺水肿、感染等并发症。(4)抗生素应尽量选用肾毒性小或者无肾毒性的药物，本例采用的是奥硝唑和头孢噻肟钠。(5)术后补液应严格控制晶体和电解质的量，注意出入量的平衡。(6)术后积极保肝、营养支持治疗，适时的心理干预，促使患者尽快恢复。随着我国进入老龄化社会，类似的病例呈现增多的趋势，尤其对于恶性肿瘤合并肾功能衰竭、糖尿病、高血压、慢阻肺等各种慢性疾病的患者，应该充分评估手术的风险，制定安全有效的方案，采用积极稳妥的手术方案，不轻言放弃，仍然可以使患者获得长期存活的机会。