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【摘要】 目的 探索乙状结肠肿瘤并发肠梗阻，急诊手术情况下根治切除肿瘤一期肠吻合的术式。方法 本组4例乙状结肠肿瘤并发肠梗阻，其中1例肠梗阻导致肠破裂、腹膜炎。施行肿瘤根治切除、肠减压、吻合。结果 术后均无1例发生肠瘘，排便通畅。1例因切口感染加强引流换药后痊愈。结论 乙状结肠肿瘤并发肠梗阻，急诊根治切除肿瘤，肠减压，一期肠吻合术，效果满意，值得尝试。
【关键词】 乙状结肠;肿瘤;吻合
2005年6月-2010年6月，笔者共收治结肠肿瘤患者42例，其中乙状结肠肿瘤并发肠梗阻4例。采用肿瘤根治切除同时行肠吻合术,获得满意疗效。现报告分析如下。
1 临床资料
例1：患者，女，74岁。腹胀痛伴呕吐，未排便3天。既往有腹部手术史10年。检查：BP 140/80mmHg，消瘦，眼结膜无苍白。心肺正常，腹平，右下腹一纵行手术瘢痕，无肠型，脐周触痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾触及，包块未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音未闻及。腹部X线示肠梗阻。考虑粘连性肠梗阻，经输液、插胃管及灌肠治疗3天。腹胀明显加重，腹部饱满，肠鸣音亢进、闻及金属音及气过水声。剖腹术中发现乙状结肠下段肿瘤向肠腔生长并发肠梗阻，无转移灶，但肿瘤梗阻近端肠壁砂眼样破裂口，腹膜炎。行肿瘤根治切除，肠减压，肠吻合。病理诊断：腺癌、中度分化。住院13天恢复。
例2：患者，女，30岁，下腹包块伴腹胀、稀便3个月，一般情况好，下腹包块直径约7.0cm，表面光滑，硬、无压痛，活动度差。B超和盆腔肿瘤、CT示畸胎瘤。经妇科手术中见肿瘤为乙状结肠中段肿瘤并发肠梗阻。移交普外,术中探查发现盆腔转移，做肿瘤根治切除，清扫盆腔转移灶、肠减压、肠吻合。病理诊断：腺癌、中度分化，盆腔淋巴结转移。术后切口感染，加强切口引流、换药，住院40天后恢复。
例3:患者，男，70岁，肠梗阻原因住院，既往无腹部手术史。慢性病容、消瘦。蛙形腹，无肠型，脐区无压痛，未触及包块。腹平片示肠梗阻征象。肛指检未发现包块。保守治疗后肠梗阻未解除。开腹探查见乙状结肠下段肿瘤导致肠梗阻且无转移灶。切除肿块后降结肠下残端左下腹壁造瘘。病理诊断：腺癌，中度分化。但术后3天造瘘口坏死。再次手术肠减压，修剪降结肠坏死残端后与直肠吻合。病情恢复，住院36天。
例4：男，76岁，腹隐胀痛中，偶黑便6个月，未排大便1周，外院治疗无效转入本院。无腹部手术史。消瘦，眼结膜无苍白，心肺正常。腹部饱满，肠型及蠕动波，肠鸣音亢进，肛检未发现包块，腹片示肠梗阻。保守治疗病情加重，闻及气过水声。剖腹见乙状结肠下段肿瘤，肠梗阻。切除肿瘤，肠减压、肠吻合，手术中未发现转移灶。病理诊断：腺癌，高度分化。术后病情恢复。
2 讨论
根据结肠肿瘤生长速度，肠腔完全梗阻需2年时间[1]。本组4例肠腔完全梗阻，盆腔转移1例，按TNM分期，Ⅱ期3例，Ⅵ期1例。按常规手术，结肠肿瘤并发肠梗阻根治切除后做残端肠管腹壁造瘘。待病情恢复，再次手术肠吻合或永久性造瘘。
笔者对乙状结肠肿瘤并发肠梗阻，尝试采用根治切除肿块的同时做肠吻合，取得满意效果。但需注意以下几点：(1)肠减压，清洁肠道充分、彻底。肠梗阻，尤其是低位肠梗阻，肠道充盈、扩张明显，因乙状结肠肿瘤梗阻包括大小肠均充盈扩张。力求肠减压需充分、彻底。结肠大便用盐水彻底清洁。方法是小肠减压后切阑尾，于阑尾残端腔内插入一导尿管或其他胶管，并注入大量生理盐水进行冲洗将结肠内大便自降结肠远残端排出，彻底清除结肠内大便后达到或接近择期手术肠道准备程度。缝合阑尾残端。将降结肠的远残端与直肠残端吻合。吻合口双侧或一侧置管引流，关腹。(2)术后插胃管并置肛管进行胃肠减压待肠道功能恢复后即拔出胃管及肛管。(3)腹腔引流管不宜过早拔出，主要防止肠瘘，一旦出现肠瘘便于引流。笔者注意到另1例乙状结肠肿瘤并梗阻，急诊施行肿瘤根治术，做降结肠远端左下腹壁造瘘，待病情恢复后再次手术肠吻合时，发现肠粘连严重，增加手术难度。
本组4例无1例肠瘘，例数虽少，不足说明问题，但可以尝试，乙状结肠肿瘤并肠梗阻手术切除肿瘤的同时做肠减压肠吻合，减少手术次数，减少肠粘连，减少病员痛苦以及经济负担。
【参考文献】
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学(中册),第6版.北京:人民卫生出版社,2002：1131-1140.