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【摘要】 目的 应用彩色多普勒超声（CDFI）探讨肝硬化患者的血流动力学改变的意义。 方法 本文观察了100例肝硬化患者的门静脉（PV）宽度、血流速度、肝静脉频谱形态、肝动脉（HA）和肠系膜上动脉（SMA）的血流速度、阻力指数（RI）等项参数，并与80例健康成人进行对照。 结果 显示肝硬化患者PV增宽，血流速度明显低于对照组;肝静脉频谱的负向波减低或消失;肝动脉显示率提高达98%（98/100），明显高于对照组。SMA的RI减低。 结论 本文观察的结果认为CDFI检查对肝硬化的诊断及病情变化的监测有一定的临床意义。
关键词 彩色多普勒超声 肝硬化 血流动力学
Value of color Doppler flow imaging for detecting changes
of hemodynamics in liver cirrhosis Lin Guangquan，Gao Baochun，Zhang Ling
The Second Affiliated Hospital of Guangdong Medical College，Zhanjiang524003.
【Abstract】 Objective To study significance of the changes of hemodynamics in liver cirrhosis was detected by color Doppler flow imaging（CDFI）.Methods 100patients with liver cirrhosis were selected to determine the width of portal vein，velocity of blood flow，morphology of hepatic venous frequency spectrum;blood flow velocity and resistance index（RI）of the hepatic artery and superior mesenteric artery，80normal adults as contrast in this studywere compared to the patients.Results The width of portal vein was increased in patients with liver cirrhosis，while the velocity of blood flow was lowered than that in normal contrasts.The negative wave of hepatic vein frequency spectrum was disappeared or attenuated.The display rate of hepatic artery was increased by98%（98/100）.The RI of superior mesenteric artery was decreased.Conclusion CDFI should be valuable in the diagnosis and management of liver cirrhosis.
Key words color Doppler flow imaging liver cirrhosis hemodynamics
肝硬化患者肝脏的血流动力学发生一系列变化，彩色多普勒超声（CDFI）的临床应用为观察血液流动改变提供了简单可靠的依据。我室1995年1月～2000年12月对100例肝硬化患者进行了CDFI检查，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 100例患者均为本院门诊或住院肝硬化患者，男58例，女42例，年龄35～60岁，平均年龄45岁。肝硬化均经临床证实，符合以下标准:（1）有明确乙型肝炎或肝硬化病史;（2）肝功能A/G比例、凝血酶原时间、蛋白电泳、血氨等检查提示有肝功能失代偿;（3）肝脏增大或缩小，脾脏增大，有/无腹水;（4）部分患者有腹壁静脉曲张、食管下段静脉曲张、皮下出血点或淤斑。本组肝硬化组乙型肝炎后肝硬化78例，其它类型肝硬化22例，36例经手术证实。对照组（正常组）80例，男58例，女22例，均因其它疾病前来就诊，肝功各项生化检测正常，HBsAg阴性，临床检查排除肝脏及显性心脏病。
1.2 方法 仪器为ATL阿帕奇-800彩色超声显像仪，探头频率2.5/3.5/4.0MHz。在对肝脏全面扫查基础上，肋间和肋缘下斜切显示第二肝门，在第一肝门处和门静脉（PV）右支及左支附近显示肝动脉，分别对PV、PV右支及左支、肝静脉、肝动脉进行CDFI显像和多普勒取样探测，距肠系膜上静脉（SMV）和脾静脉（SPV）会合处1cm测SMV，脾门处测SPV，距腹主动脉分出肠系膜上动脉2～4cm处测肠系膜上动脉（SMA）。多普勒取样探查注意校正取样容积和血流夹角<60°，取得满意频谱后冻结图像（图1～3），测量Vmax、Vmin、搏动指数（PI）、RI，连续测三个频谱取均值。
2 结果
2.1 肝硬化时PV、SPV和SMV的血管内径和血流动力学比较 见表1。
表1 正常组与肝硬化组的门静脉系统血流动力学比较 （略）注: * P<0.01， ** P<0.05，D:血管直径，V:血流速度
图1 正常人肝动脉(略)
图2 正常人肠系膜上动脉(略)
图3 正常人门静脉(略)
2.2 肝硬化时肝静脉血流改变 正常肝静脉血流频谱分为三相波，有一短暂反相血流频谱。肝硬化时肝静脉频谱中，反相波消失44例，低平17例，肝静脉门静脉化39例（图4）。
图4 肝硬化门静脉(略)
2.3 肝硬化时肝动脉的改变 正常肝脏动脉的显示率仅为68%，最易显示的部位是第一肝门PV前方，呈红色血流频谱，多普勒显示为单向向上频谱，肝硬化时肝动脉显示率达98%（98/100），肝内动脉彩色血流频谱在肝内明显增多易于显示，多普勒取样探测成功率为100%，其血流参数变化见表2。
表2 肝硬化肝动脉血流参数改变 （略） 注: * P<0.01， ** P<0.05
2.4 肝硬化时SMA的PI和RI改变 见表3，和正常组化较差异有显著性。
表3 肝硬化SMA血流特征改变 （略）注: * P<0.01， ** P<0.05
3 讨论
肝硬化时PV系统血流速度的变化研究较多，报道不一 ［1，2］ 。有学者认为肝硬化时门静脉血流速度增快，而大部分学者认为血流速度减慢 ［3，4］ 。本组结果支持这一观点。肝硬化时PV系统血流速度减慢和正常组比较差异有显著性，就其原因可能是肝硬化的病理改变使PV压力增加，再加上肝硬化时PV常扩张，因而使得PV系统血流速度减慢，但是门静脉的血流量和正常组比较变化不大。许多资料证实检测PV血流速度对肝硬化的诊断有一定价值，但应注意如果PV系统存在血栓，可致PV系统血流速度加快，扫查时要注意寻找血流加速的原因，以利尽早发现伴发症状。
肝硬化时肝动脉供血增多，其机制为:正常肝脏血供中肝动脉占总血量的1/3，其余为PV血流，当肝硬化时纤维组织增生使PV血流减少，肝动脉血流相应增多以起代偿作用。肝硬化明显时可出现肝脏供血动脉化，此现象在血吸虫性肝硬化和合并肝癌时更为明显，可能与血吸虫卵或癌栓沉积于门静脉，使之纤维化闭塞，致肝动脉代偿扩张显著有关 ［5，6］ 。病例中未包括肝癌和血吸虫病患者。
本组资料显示肝硬化时SMA的RI降低和正常组比较差异有显著性，说明肝硬化时肠系膜区大循环系统呈低阻抗状态。有学者 ［7］ 认为大循环系统血管血流速降低、血流量增加是肝硬化形成的原因。笔者认为SMA的血流动力学测定对肝硬化的诊断及病情变化的监测有一定意义。
肝硬化时肝静脉变化的研究受到较多的重视 ［8］ ，认为肝静脉的变化对诊断肝硬化有一定参考意义。因为肝硬化时肝脏纤维组织增生使肝脏顺应性降低，肝细胞增生也可压迫肝静脉使得肝静脉血流受心脏搏动的影响减小，因而肝硬化时肝静脉的负相波消失。本组的资料也证实此点。应注意肝静 脉的频谱受呼吸影响较大，扫查时应注意嘱患者屏气，如能排除其他原因的影响，笔者认为肝静脉的频谱变化对诊断肝硬化有一定的意义。
根据初步资料统计，肝硬化患者多普勒改变与正常人差异有显著性，结合临床情况可将多普勒改变作为肝硬化的辅助诊断指标。并且可粗略估计肝功能损害程度。
肝硬化门静脉右前支的血流速度较正常下降，反映肝硬化时肝纤维化所致阻力增大 ［9］ 。但肝硬化门静脉左支矢状段的内径、流速、流量均较正常增大。部分患者血流量过大时甚至出现血流受阻，也说明肝硬化门脉高压时左支矢状段处于高血流动力学改变。本组彩色多普勒检测对诊断肝硬化有一定意义。
综上所述，肝脏血流动力学的变化对诊断肝硬化有重要临床价值，需注意的是肝脏扫查常受到呼吸的影响，多普勒的取样角度的控制也有一定难度，部分患者血管的显示有一定困难，如能克服上述影响因素，准确测定肝脏血流动力学的变化，对肝硬化的诊断及监测有一定的临床价值。
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（编辑新 竹）
作者单位:524003湛江广东医学院第二附属医院特检科