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【摘要】 目的 探讨肺内结节性病变的影像学诊断。 方法 回顾性分析50例均有完整的临床、实验室、胸部X线片、高分辨CT（HRCT）检查资料经手术、病理和临床观察证实，对其平片及CT表现进行回顾性分析，其中对孤立性结节病同时进行了强化扫描。病灶直径多为1.0～3.0cm，平均2.7cm。弥漫结节性病变29例，孤立结节性病变21例。 结果 肺部结节性病变在影像学上的表现各有其特点与区别。 结论 影像学对肺部结节性病变诊断有很高的价值。
关键词 肺部疾病 弥漫和孤立结节性病变 影像学 诊断
肺内结节性病变在临床上的定性诊断比较困难，在影像表现上也比较复杂，影像诊断的正确与否直接关系到治疗方案的选择及其预后。近年来高分辨CT（HRCT）的应用为肺部结节性病变定性诊断更进一步提供客观依据。
1 临床资料
收集2003～2004年经临床及病理证实的肺部结节性病变50例，男32例，女18例，年龄10～73岁，平均45岁。弥漫结节性病变29例，孤立结节性病变21例。弥漫型细支气管肺泡癌11例，粟粒型肺结核3例，双肺内多发转移瘤11例，特发性肺含铁血黄素沉着症1例，周围型肺癌7例，单发转移瘤5例，结核球6例，炎性假瘤3例，错构瘤3例。主要临床症状为咳嗽、胸痛、发热、痰中带血。所有病例均有2项或2项以上临床症状。
2 影像表现
2.1 弥漫型细支气管肺泡癌（11/50） 是指癌组织累及两肺野或大部分肺野能够产生复杂的影像学表现。胸片及CT表现为两肺弥漫分布粟粒状、小结节状影，部分融合成大片状的实变影，以肺门及两下肺野为著。
2.2 特发性肺含铁血黄素沉着症（1/50） 是一种少见的疾病，病因不明，好发10岁以下儿童，本组1例见于10岁男孩。本病主要临床表现为咳嗽、反复咯血、呼吸困难和缺铁性贫血。典型X线表现为两肺弥漫分布的小结节状影，直径多在2～3mm。密度较淡，轮廓模糊，分布对称，以肺门及两肺中下野为著。本病CT尤其HRCT的改变呈多样化，最常见的主要为弥漫的小结节状影。只要掌握特发性肺含铁血黄素沉着症的临床症状及肺部X线表现，并相互结合，综合分析，特别是注意在痰中或胃液中查到含铁血黄素巨噬细胞，诊断并不困难，鉴别困难时，需经皮穿刺肺活检病理才能确诊。
2.3 周围型肺癌（7/50） 多发生于中老年人，本组7例均见于45～65岁。病灶密度中等偏低。CT表现为多数结节密度不均匀，内可见小泡征或充气支气管征。胸部平片显示密度较均匀，边缘不规则，有细小的短毛刺和深分叶征。结节的外观呈桑椹状或绒球状，增强CT显示结节呈轻、中度均匀或不均匀强化，部分结节呈内缘不规则的环状强化，部分可见结节内血管征。可出现肺门及纵隔淋巴结肿大。
2.4 粟粒型肺结核（3/50） 多见于上叶尖后段和下叶背段，多呈弥漫性，病变密度不均。本组3例结核菌素试验均呈强阳性，经抗痨治疗后明显吸收好转。
2.5 双肺多发转移瘤（11/50） 胸部平片表现为双肺多发结节呈圆形，边缘光滑，密度均匀。多分布在两中下肺野周边，肺尖少见。CT表现为均匀或不均匀的结节影，其内可有钙化。本组1例钙化来自前列腺癌。双肺弥漫性转移病变需结合临床，如果已确诊原发病灶，双肺转移瘤常较易确诊，否则常难以确诊，如肝癌、乳腺癌、卵巢癌、肾癌等肺转移以及多发结节型细支气管肺泡癌，肺内多发结节表现相似，难以确诊。因此必须结合临床表现进行综合分析，进行综合判断。
2.6 肺错构瘤（3/50） 本组3例均发生于右肺，结节多位于周边肺野脏层胸膜下，密度不均匀。CT可见脂肪密度或钙化，钙化呈斑点状或结节状，其中1例可见典型的“爆米花”状钙化。结节周边清晰，可有浅分叶，无空洞及周围卫星灶，增强CT示均匀或不均匀中度强化。长期观察结节生长缓慢。
2.7 炎性假瘤（3/50） 本组3例的结节密度较均匀，多位于肺周边部位。有的可有分叶，少数结节边缘不规则，周围可见粗长的细条。患者多无症状，长期观察病灶多无变化。
2.8 结核球（6/50） 双肺上叶4例，右肺下叶背段2例。病灶密度较高且不均匀，其中2例显示新月形小空洞，边缘清晰、规整，有浅分叶;3例病灶周围有卫星灶，多位于病灶的肺门侧。增强CT显示多数结节不强化，少数呈内缘规则的环形强化。此组病例，患者经抗痨治疗有效或较长时间随诊结节变化不明显。
2.9 肺单发转移瘤（5/50） 胸部平片可显示肺内单个圆形密度均匀的阴影，边缘光滑，其中2例示有分叶征，此与原发周围型肿癌鉴别较困难，一般来说后者往往有锯齿征及细短毛刺，CT表现可发现胸部平片不能发现的征象。肿块伴发出血，可见晕轮征等征象。
3 讨论
3.1 肺内结节性病变的诊断和鉴别诊断 是临床影像工作中经常遇到的难题之一。肺良恶性结节虽然各有影像特点，但这些征象并不是绝对特异的。同侧肺门、纵隔内淋巴结肿大有助于肺癌与肺良性病变的鉴别诊断。螺旋CT增强或动态增强扫描与结节形态学的改变相结合，可为良、恶性孤立结节的定性诊断提供一定的依据。HRCT也可为肺内弥漫性结节病变的定性诊断提供可行性依据。
3.2 孤立性和弥漫性结节病变区别 顾名思义，孤立为单发，为一侧肺病灶多在1～3cm，以周围型肺癌多见，结核球次之。弥漫性结节病灶发生了双侧肺野多发微小结节，最常见的为细支气管肺泡癌，并且多见于女性。有原发病灶首先考虑转移瘤，如乳腺癌、肝癌等。
3.3 影像学诊断中的思维 ［1］ 肺内结节性病变系由各种疾病引起常见的基本征象。现代影像检查可清楚显示此类病变。一般多以胸透或胸部平片发现病变，进一步检查应选择胸部常规CT。在病变区进行薄层细致扫描。在良、恶性鉴别诊断上可提供有价值的征象。周围型肺癌、细支气管肺泡癌多见于中老年人，无明显发病部位;临床上常表现为咳嗽、咳痰、痰中带血丝，影像上表现边缘短小毛刺，深分叶，空泡征，胸膜凹陷征。结核球内可有点、片状钙化，多见于青壮年，以上叶尖后段及下叶背段多见。错构瘤多见于青壮年，无明显好发部位，临床上多无症状，多表现为结节边缘光滑清楚，其内可有“爆米花”样钙化及脂肪密度，一旦有脂肪密度可明确诊断 ［2］ 。多发结节病变转移瘤较常见，如不能明确原发性肿瘤，则应考虑多发结节型细支气管肺泡癌，行痰细胞学检查可找到癌细胞确诊。
参考文献
1 严洪珍，金征宇，张涛，等.胸部基本影像评析.北京:科学技术文献出版社，2003，130.
2 周建辉，罗小芳，邓建波，等.肺内孤立结节性病变的影像学诊断.中国中西医结合影像学杂志，2004，2（3）:200.
（编辑建 伟）
作者单位:276001山东省临沂市肿瘤医院