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【摘要】 目的 分析创伤性膈疝误诊的原因。 方法 通过X线、CT对本病进行诊断。 结果 动态X线检查是诊断本病的良好手段。 结论 提高对本病的认识，可以降低误诊率。
关键词 膈疝 创伤性 血胸 胃扩张 误诊
创伤性膈疝比较少见，但因延误诊断及漏诊而造成死亡者并不少见。现将我院发现的病例进行分析。
1 临床资料
例1，男，43岁，2个月前从施工卡车上摔下，伤后左上腹疼痛伴有胸闷、气短。近日来我院请专家会诊。患者来之前行CT检查，但未明确诊断。查体:左下胸叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失，有震水声。胸腹联透显示:左肺下野可见巨大液气平面，液面上是穹隆状的薄壁影，其最高点稍高于右膈顶。液面宽大，占据整个左上腹。放射科医生考虑为巨大胃扩张可能性大。外科主任认为膈疝可能性大，穹隆顶部是膨胀变薄的胃壁。术中于左膈上见一13cm×13cm×10cm大小的红白色囊状物，行胃囊剥离还原复位纳回腹腔，修复膈肌，留置胸腔闭式引流管，防止血胸，术后恢复顺利。
例2，男，27岁，2年前汽车压伤左胸部，伤后左上腹反复疼痛伴胸闷。入院前突然感到左上腹剧痛，向左腰部放射，伴左胸痛、胸闷、恶心、呕吐。查体:左肺听诊左第3肋下呼吸音消失、左上腹压痛。胸片:左第3肋以下一致性密度增高影，上凹，纵隔右移。X线诊断为左侧大量胸腔积液。行胸腔闭式引流，引出血液约1500ml，上述症状仍无缓解而开胸探查。于左膈顶见疝入的紫褐色的胃及大网膜，已绞窄坏死。扩大疝孔切除坏死的部分胃及大网膜，行胃对端吻合，裂口缝合修补，康复出院。
2 结果
创伤性膈疝的典型X线表现为胸腔出现密度不均匀的异常阴影，有较大囊状液气腔，或呈多个囊状透光阴影。如有液气平面及充气肠曲阴影，更容易诊断。两侧均可发生，左侧约占90%，多伴有联合伤，单发者极为少见。右创伤性膈疝少见而且临床表现不明显，因为肝脏的阻挡作用，小的膈肌破裂不能使肝脏完全疝入，表现为膈顶上移而呈线状或弧形阴影，易被认为是血胸或肺不张。破裂大者，肝可完全疝入胸腔。
胸腹联透对本病的诊断有重要价值。膈疝早期可无典型变化，随着时间的推移，可出现阳性表现。动态X线追踪检查是诊断膈疝的良好手段。当X线不支持诊断为本病时，可行钡餐胃肠造影及胃管透视检查。钡餐见胃疝入左胸腔。胃管透视见胃管屈曲于胸腔，亦可经胃管注入少量空气，同时在胸部听诊，如听到气过水声，即可确诊。必要时也可行CT复查确诊。
3 讨论 ［1，2］
创伤性膈疝主要发生于左膈肌后外侧小叶胚胎时期融合处的潜在薄弱点，因其解剖位置的关系，疝入物大多是胃和肠等可塑性器官。由于穿透性损伤或严重的胸腹联合钝挫伤，胸腹腔的压力差突然增加而产生膈肌破裂，再加上胸腔的负压吸引，在膈肌破裂的瞬间即有疝入物突入胸腔。但也有经数年或数月时间逐渐吸入胸腔而形成膈疝。因为本病临床无特征性表现，X线表现复杂多样，易漏诊误诊，所以具有潜在的致命危险。
创伤性膈疝并发血胸时，应立即进行胸腔闭式引流，以减轻患胸的高压状态，减少纵隔受压，改善呼吸、循环功能，为手术抢救赢得时间。
放射科医生应当密切结合临床病史和查体，每遇到上腹部或下胸部外伤及钝挫伤的患者，一定要想到本病的可能性。本文外科主任对膈疝有着足够的认识和经验，诊断思路宽阔，不满足于一个不确切的诊断，术中加强对膈肌的探查，使患者免受误诊或漏诊所能造成的伤害，值得我们学习。
参考文献
1 上海第一医学院（X线诊断学）编写组.X线诊断学.上海:上海人民出版社，1976，175-176.
2 上海第一医学院（X线诊断学）编写组.X线诊断学.上海:上海科学技术出版社，1978，969-973.
（编辑唐 城）
作者单位:163001黑龙江省大庆市第一医院CT室
163111黑龙江省大庆市中医院
163712黑龙江省大庆市第四医院放射科
161042黑龙江省齐齐哈尔市一重集团公司医院CT室