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随着结核病防治理论知识的更新，结合本专业的理论知识和技术，谈谈笔者对肺结核X线诊断技术学习的一些体会。
1 X线检查在肺结核诊断中的重要作用和局限性
X线检查是筛选肺结核病人最常用、最简便和最有效的方法，在肺结核病人的发现工作中起着重要的作用。在胸片中，除一部分单纯的支气管内膜结核外，几乎都可以显示出肺部病灶形态、范围和大小，为综合分析提供重要的资料，但不是第一指标。现阶段肺结核诊断的金标准是痰菌检查阳性结果。由于肺结核的X线表现无特异性和确切的特征性，它的所有X线形态表现都可能在其他疾病中出现，它的综合特征表现没有必然性。即不同疾病可有相似、类似的表现。文献杂志上有不少的报道，如朱宝良 ［1］ 的老年不典型肺结核误诊分析，如林锦帜 ［2］ 等报道的老年人肺结核合并真菌感染60例临床分析，如免疫功能损害者、艾滋病患者、长期使用免疫抑制剂者及糖尿病患者的非典型肺结核 ［5］ ，结核球误诊为肺癌或肺癌误诊为结核球等。所以不少情况下不能单靠X线检查去做出肯定的诊断，要靠综合分析才能做出诊断。
2 X线检查是肺结核疗效考核的重要手段之一，但不是金标准
肺结核疗效判定的金标准是痰菌检查结果，痰菌阴转是病因学治愈的标准。除病因学原因之外，X线检查在肺结核疗效判断中有如下局限性。
2.1 病灶组织修复与结核菌杀灭时间不同步 病灶组织修复虽然有赖于杀灭结核菌，但病灶组织修复相对滞后，甚至滞后达1年之久。
2.2 与病因学无必然的对等关系 虽然结核病灶是由结核菌引致，但病因消除即结核菌已全部杀灭，而结核病灶很多时候仍然残留;结核菌被抑制，但未完全杀灭时，病灶也会有所吸收，甚至稳定不变。
2.3 X线形态表现无特异性和确切的特征性 比如病灶恶化，可能是合并感染所致，而并非结核病进展。
2.4 读片的差异性 有资料显示低读率17.6%，过读率17%，阅片者间的误差率27%～30%，阅片者自身前后误差率达19%～24%。
3 关于结核病的分型、分期问题
中华结核和呼吸杂志上刊登的修订后的中国结核病分类法 ［4］ 将结核病分为5型，Ⅰ:原发型肺结核;Ⅱ:血行播散型肺结核;Ⅲ:继发型肺结核;Ⅳ:结核性胸膜炎;Ⅴ:肺外结核。继发型肺结核是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。在型的后面可以用括号将其性质标明，如:左上肺继发型肺结核（慢纤空）、双上肺继发型肺结核（干酪性）等。肺结核由原来5型变为4型，这种新的分型方法更科学、更切合客观实际，放射学诊断也应与此相应。该分类法已取消分期，无进展期、好转期和稳定期之分。有学者对传染性肺结核患者胸片对比分析研究表明 ［5］ ，发现初治痰阳性患者胸片检查表现以渗出浸润型为主，复治痰阳性患者胸片检查表现以纤维硬化型为主，不同组复治痰阳性患者中，复发者、初治失败者胸片都以纤维硬化型为主。放射科医生单凭病灶纤维硬结化或病灶缩小来判断肺结核是否有传染性本身是不科学、不实际的，而且还会误导临床医生。肺结核患者的胸片表现各不相同，不能单凭胸片结果来判断其传染性，尤其对于复治病例痰检结果对判断病情活动更有重要意义。
4 肺结核胸部X线及CT的诊断价值
肺结核的胸部X线表现并无特征性改变，需注意与其他肺部疾病鉴别。一般而言，肺结核胸部X线表现可有如下特点:（1）多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段;（2）病变可局限也可多肺段侵犯;（3）X线影像可呈多形态表现（即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变），也可伴有钙化;（4）易合并空洞;（5）可伴有支气管播散灶;（6）可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连;（7）呈球形病灶时（结核球）直径多在3cm以内，周围可有卫星病灶，内侧端可有引流支气管征;（8）病变吸收慢（1个月以内变化较小）。
胸部CT扫描对如下情况有补充性诊断价值:（1）发现胸内隐匿部位病变，包括气管、支气管内的病变;（2）早期发现肺内粟粒阴影;（3）诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断;（4）了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况，鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤;（5）少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其他胸膜病变的检出;（6）囊肿与实体肿块的鉴别;（7）活动性肺结核在HRCT中有很重要的特征表现 ［3］ 。
5 结合临床和X线的实际情况，对结核病的诊断提出以下几点问题进行探讨
（1）X线怎么诊断发生在下肺野的肺结核?不典型肺结核有哪些?（2）支气管内膜结核属于五型中的哪一型?为什么另起章节?（3）怎样鉴别支气管内膜结核引起的肺不张与肿瘤引起的肺不张?（4）X线怎么鉴别肺结核复发或合并感染?（5）肺结核和一般的肺炎在X线表现上有什么不同?（6）怎么看待结核杆菌检出率（痰菌培养阳性率）低问题?
上述几点问题已经有不少文章进行探讨，由于篇幅有限，本文不能尽述。
参考文献
1 朱宝良.老年肺结核误诊分析.中华医学研究杂志，2004，5:5.
2 林锦帜，陈银石.老年肺结核合并真菌感染60例临床分析.中华现代临床医学杂志，2004，2（3）:231-232.
3 董克胜.成人肺结核的CT诊断.中华现代影像学杂志，2005，2（2）:170.
4 中华医学会结核病学分会.中国结核病分类法.中华结核和呼吸杂志，1998，21:716-717.
5 李雅，彭元清.传染性肺结核患者胸片对比分析.上海预防医学杂志，2004，16（12）:594-595.
（编辑唐 城）
作者单位:528315广东省佛山市顺德区乐从医院放射科