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【摘要】 目的 探讨全身伽玛刀治疗体部（包括胸、腹、盆腔等）恶性肿瘤的疗效。 方法 2001年10月～2004年10月我科治疗的370例体部恶性肿瘤，应用OUR旋转式全身伽玛刀治疗。男258例，女112例，年龄12～84岁，其中肺癌178例，占48.11%。治疗时采用仰卧位，体架和真空负压袋体位固定，CT扫描和三维计划，PTV在GTV外扩1cm，用50%～80%剂量线为处方剂量线，单次周边剂量用3～8Gy，每周5次，总剂量36～50Gy。 结果 伽玛刀治疗后分别于2～12个月随访评价近期疗效，有335例患者获得随访，其中317例获影像学复查，影像学评价完全缓解（CR）95例（29.97%），部分缓解（PR）196例（61.83%），无变化（NC）11例（3.47%），进展（PD）15例（4.73%）。肿瘤局部控制率为91.80%。 结论 全身伽玛刀治疗体部恶性肿瘤是一种安全、有效的治疗方法，疗效肯定、并发症少。
关键词 恶性肿瘤 伽玛刀 疗效 影像学评价
Gamma knife therapy and imaging value for body carcinoma
Feng Shouxin，Li Zhongxi，Zhu Yiwen，et al.
Department of Radiosurgery，Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College，Xuzhou221002.
【Abstract】 Objective To evaluate the short term result of stereotactic radiotherapy for body carcinoma.Methods From December2001to December2004，370patients with body tumor were treated with the OUR-rotat-ing body gamma knife radiotherapy by regulating dose.Stereotactic body frame for exact tumors localization，repro-ducible fixation，CT simulation and3-D treatment plan has been developed.The margin of PTVwas more than1cm in GTV，50%～80%dose line was prescripting dose curve and covered more than95%area of PTV.Encircled dose of carcinoma was3～8Gy per fraction，5days a week and a total dose of36～50Gy.Results To evaluate the short term effective of2～12months after treatment，335patients had been evaluated and CT simulation.The short treatment re-sult showed:the complete response（CR）rate was29.97%（95patients），the partial response（PR）rate was61.82%（196patients），and the overall response rate（CR+PR）was91.79%.Conclusion Stereotactic radiotherapy for body tumor is safe and effective.The short term treatment result is satisfactory，the side-effects are mild.
Key words carcinoma gamma knife curative effect imaging value
2001年10月～2004年10月我院应用OUR-QGD型立体定向伽玛射线全身治疗系统（又称全身伽玛刀）治疗体部恶性肿瘤，近期疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组370例，男258例，女112例。年龄12～84岁，平均53.23岁。肿瘤直径最小为2.3cm，最大为21cm，平均为6.2cm。均获得影像学诊断，其中224例获得病理诊断。肿瘤的性质和例数见表1。
表1 伽玛刀治疗370例体部肿瘤种类（略）
1.2 治疗方法
1.2.1 定位或治疗前患者准备及定位 （1）定位或治疗前患者准备。（2）定位前用B超、消化道造影或胃镜及CT/MRI扫描确定:①肿瘤的大概位置;②肿瘤在治疗状态下的活动度。（3）选择大小合适的负压袋并做到:①患者最舒适;②每次治疗的最佳重复性;③身体表面和负压袋最大接触。（4）训练或调整患者的呼吸动度:①做平静呼吸;②必要时镇静、吸氧;③肿瘤的最大活动度应限制在X、Y轴方向上≤±3mm，Z轴方向上≤±5mm;每次治疗尽量保证体表和脏器位置与定位时相同状态。（5）酌情强化、口服或灌注造影剂。（6）与CT扫描床相适配的定位床固定在CT扫描床上。（7）上定位标尺并记录坐标位置。（8）螺旋CT薄层扫描（层厚/层距为5mm）。（9）在CT指示下标出或得到:①肿瘤在体表位置的投影，②肿瘤中心到体表的深度。
1.2.2 制定治疗计划 将CT扫描图像信息传入三维治疗计划系统，通过检取定位点使图像归一化，重建三维图像，然后勾画靶区制定治疗计划。（1）确定靶区:靶区大小确定目前尚无统一标准可循，我们主要由两名以上的副主任医师根据以下原则确定靶区，①设备综合误差:包括机械误差、TPS误差和定位误差;②病变特点:肿瘤性质、组织学类型和肿瘤部位;③治疗方式和目的;④肿瘤自主和不自主运动误差。根据以上原则，我们在治疗中一般将原发肿瘤的计划靶区（PTV）设置CTV+10～15mm正常组织;转移瘤靶区设置为GTV+5～10mm正常组织。（2）剂量:在给靶区剂量时，肿瘤直径<3cm者，剂量分布良好，用60%～80%等剂量曲线能够覆盖整个靶区，远离敏感组织者单次周边剂量5～8Gy，总剂量45～50Gy，分3～6次，隔日治疗1次;肿瘤直径3～5cm者，用60%～70%等剂量曲线能覆盖整个靶区，远离敏感组织者单次周边剂量3～6Gy，总剂量为40～46Gy，分5～8次，隔日或每日治疗1次;肿瘤直径>5cm者，用50%～60%等剂量曲线能够覆盖整个靶区，单次周边剂量3～4Gy，总剂量36～45Gy，分9～13次，隔日治疗或每日1次。病灶靠近重要血管、神经、胃肠黏膜、食管黏膜、气管黏膜以及膀胱黏膜者，单次剂量宜低，适当增加分割次数，以减少副作用。
1.2.3 实施治疗 将已确定的治疗方案直接输入体部伽玛刀控制系统，与经治医师手持的治疗方案文件进行核对，扶患者进入治疗床上的特定的负压袋内，通过重复定位尺核对、调整靶点三维坐标，然后按治疗常规执行治疗。治疗结束自动关电源，治疗床自动退出，扶患者离开治疗床。
1.3 疗效评定标准 按WHO（1981年）统一标准评定:（1）完全缓解（CR）:病灶完全消失。（2）部分缓解（PR）:病灶消退50%以上。（3）无变化（NC）:病灶无缩小或缩小不足50%。（4）进展（PD）:病灶比治疗前增大。（5）死亡:随访时已死亡。
2 结果
全身伽玛刀治疗后2个月开始对患者进行随访，见表2，时间最长为22个月。复查方式:多数为来院复查，内容包括临床症状、体征、血常规、肝肾功能（肝癌加查AFP）及CT/MRI检查，或将当地CT/MRI等结果邮寄或传真来我院，个别病例选用信函或医生上门走访，了解症状、体征和影像学变化。
表2 伽玛刀治疗后的随访结果（略）
注: * 总有效率（CR十PR）为91.80%; △ 症状缓解率为94.03%
3 讨论
全身伽玛刀具有理想的焦点剂量和较好的剂量分布梯度、精确的立体定位装置和三维治疗计划系统，使它具有:（1）定位准确（CT同步薄层扫描）;（2）重复定位精度高（精度≤1.8mm），使治疗范围准确无误;（3）靶区和周围的正常组织之间有明显剂量梯度差，使靶区外的正常组织受量极少，从而显著提高了肿瘤与正常组织的受量比。（4）适用范围广，可用于治疗全身各部位肿瘤。全身伽玛刀大剂量分割照射的生物学效果远远大于常规分割放疗的效果。最佳分割剂量应根据组织或器官肿瘤的类型决定。并行和混合器官肿瘤的照射剂量为4～5Gy/次，根据治疗方式和治疗目的不同，治疗4～10次安全而有效。全身伽玛刀可使肿瘤周围正常组织在受到极少损伤的情况下，给予肿瘤区较高的放射剂量，即全身伽玛刀能使肿瘤周围正常组织得到较好的保护，并获得较好的疗效。因而放射反应轻 ［1］ 。
本组病例结果显示:（1）全身伽玛刀治疗胸、腹、盆腔内早、中、晚期恶性肿瘤疗效肯定，可获得较好的局部控制率，CR+PR占91.70%，改善患者症状，进而改善患者生存质量，为肿瘤患者提供了一个新的治疗方法。（2）伽玛刀治疗，无须开刀及麻醉，无开刀和麻醉的风险和并发症，是一个安全、无创、副作用较少的治疗方法，深受患者欢迎。（3）肺癌发病率高，据统计 ［2］ ，全世界1980年为66万例，1985年为89万例，增长了35.6%，确诊时70%～80%已属晚期，能完全切除者<20% ［2，3］ ，以往多用化疗、普通放疗或放化疗，疗效均不满意。其原因主要是局部未控、复发和远处转移。本组中肺癌178例，占48.11%，肺癌治疗结果（CR+PR）比较满意（>91.70%）。特别是对肺癌伴有上腔静脉癌栓、纵隔淋巴结转移等已失去手术机会或不能耐受手术者，伽玛刀的优越性更为突显。有学者推荐年龄>70岁的早期肺癌患者可首选放疗 ［4］ 。（4）部分病例需要与化疗、介入治疗或普放配合，疗效更佳 ［5］ 。由于全身伽玛刀投入临床应用时间还不长，其远期疗效及毒副作用尚需观察。
参考文献
1 孙守歧，李宏斌.体部伽玛刀的治疗原理与应用.成都:四川大学出版社，2001，168-170.
2 赵森.肺癌放射治疗进展.中华放射肿瘤学杂志，1995，4:220.
3 申文江.现代放射治疗学进展.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1998，14.
4 Uematsu M，Shioda A，Tahara K，et al.Focal，high dose，and fractionated modified stereotactic radiation therapy for lug carcinoma patients.Can-cer，1998，82:1062-1068.
5 徐燮渊.肿瘤综合治疗学.北京:人民卫生出版社，2001，387-391.
（编辑子 涵）
作者单位:221002江苏徐州医学院附属医院立体定向放射外科