点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨经皮穿刺腰椎间盘旋切术(PLD)治疗腰椎间盘突出症的临床应用价值。方法 356例腰椎间盘突出症患者,采用国产腰椎间盘摘除器,在X线监视下行腰椎间盘髓核旋切吸出术。结果 356例腰椎间盘穿刺成功率100%,随访3个月～5年。效果评价总有效率94.7%,其中显效率79.5%(283/356),有效率15.2%(54/356),无效率5.3%(19/356)。结论 PLD创伤小、安全有效、并发症少，是一种疗效好的微创性介入手术方法。
【关键词】 腰椎间盘突出;经皮穿刺;放射学;介入
Clinical application of percutaneous lumbar discectomy:a report of 356 cases
GUAN Bin，TANG Yong,LIU Liang-rong,et al.
Department of Radiology,Hechuan People′s Hospital,Chong qing 401520,China
【Abstract】 Objective To assess the clinical application of percutaneous lumbar discectomy(PLD)in treatment of lumbar intervertebral herniation were selected. Methods Two-hundred and ten cases of lumbar disk herniation .The PLD were performed under the guidance of X-ray with instruments made in China.Results The puncture success rate was 100%. A following-up period lasting 3-60 months. The overall effective rate was 94.7%. Including markedly improved 79.5%(283/356),moderately improved 15.2%(54/356) and no change in 5.3%(19/356).Conclusion The PLD is the few trauma,safe,efficient,rapid recovery and minimally invasive technique.
【Key words】 intervertebral disc hernia;percutaneous puncture;radiology;interventional
腰椎间盘突出症是临床常见病、多发病，保守治疗虽可部分缓解症状,但易复发。外科手术虽疗效肯定,但手术创伤大、并发症多,很多患者不愿行外科手术。随着经皮穿刺腰椎间盘旋切术（PLD）的临床开展,因其创伤小、疗效肯定、并发症少、恢复快、费用低等优势，已被广大患者接受。现将我院近5年来经PLD治疗的腰椎间盘突出症356例总结如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 近5年我院经PLD方法治疗腰椎间盘突出症356例，男187例,女169例。年龄18～64岁，平均42.1岁。病程1个月～10年，平均1.5年。临床上有腰痛或腰痛伴放射性腿痛，患肢麻木，跛行，肌力下降。体检：相应椎间盘突出水平的棘突旁压痛，患肢直腿抬高试验阳性。所有病例均经过CT或MRI检查确诊为腰椎间盘突出症。356例共506个椎间盘,其中椎间盘膨出128个,突出378个。病变部位类型及切割情况，见表1。
表1 病变椎间盘分布及切割情况 （略）
1．2 仪器 采用国产南京英特雷实业有限责任公司制造的 ITR-VI 型自动螺旋式腰椎间盘摘除器 ，YB-DX23D 型电动吸引器， 万东超越2000型 800mA X线机。
1．3 方法 (1)患者侧卧位。有症状侧或症状较重侧向
2 结果
2．1 治疗结果 本组356例患者穿刺506个椎间盘，共穿刺523次，均全部穿刺成功，穿刺成功率100%。切吸髓核量约1.0～3.5g。随访3个月～5年，平均14个月。
2．2 疗效评定标准 痊愈或显效：患者症状、体征完全或基本消失，无须服止痛药。有效：症状、体征部分改善，但不影响原来工作或劳累后有症状发作但较术前轻，偶尔服止痛药。无效：症状、体征基本无改善或加重。356例患者显效283例,占79.5%；有效54例,占15.2%；无效19例,占5.3%；总有效率94.7%。随访时间及治疗效果，见表2。第1次PLD术后有17例缓解不明显，3～6个月后行第2次PLD治疗，有明显疗效。19例无效病例中术后发现脊柱结核2例，椎管肿瘤2例，股骨头缺血坏死1例，椎间隙狭窄1例,椎体不稳及椎体Ⅰ度滑脱2例，黄韧带肥厚2例，腰椎间盘脱出或突出量多9例。
表2 随访时间及治疗效果表 （略）
3 讨论
3.1 PLD治疗腰椎间盘突出症的机制［1］ 通过椎间盘侧方纤维环开窗并切割吸出部分髓核组织，降低椎间盘内压力，使突出部分得到回纳。残余椎间盘可由纵韧带或纤维环的反压力作用回纳而达到治疗目的。通过纤维环后外侧钻孔开窗，使局部纤维环髓核的包容力消失，人为地改变了髓核突出方向,可使椎间盘得到长期持久的减压。
3．2 患者与穿刺路径的选择是PLD成功的关键，严格掌握适应证是PLD成功的首要条件 有明显腰腿痛症状者必须经CT 或MRI 检查确诊为腰椎间盘突出症，且定位体征须与影像资料相符。本组无效病例，均发生于开展PLD工作初期。原因在于术前没有详细询问病史、仔细体检患者及全面研究影像资料。对椎间盘有脱出、椎管或侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚、椎小关节增生者均不宜实施PLD治疗。对椎间盘有钙化且＞60岁者应慎重选择。本组无效或疗效差患者中有9例实施外科手术 ，其中5例髓核大部分向上或向下脱出 ；4例突出物与神经根严重粘连，回顾CT片发现神经根与突出物间境界不清，病史长达数年，可能与突出髓核长期挤压导致神经根周围纤维增生、粘连有关，因此，对神经根有明显受压、病程长者应谨慎选择。PLD成功的关键是穿刺准确，对于L3~4、L4~5突出椎间盘用直针穿刺，L5~S1椎间盘突出且髂嵴高者，笔者常用在患者腰部适当垫高使穿刺侧髂嵴下降，用直针或弯针路径直接穿刺腰椎间盘。本组病例均穿刺成功。有学者报道髂骨翼钻孔法穿刺L5~S1椎间盘，但易出现肌肉血肿及肠穿孔，组织损伤较大［2］。因此，一般不主张用钻孔法穿刺L5~S1椎间盘。
3．3 PLD治疗椎间盘突出症的价值 PLD治疗椎间盘突出症的疗效国内报道［3，4］有效率为89.6%～98.7%,其中症状完全消失者为57%～84.6%。本组病例显效率为79.5%,有效率为94.7%,与国内报道相近。大多数患者1～3个月内完全缓解，少数病例3～6个月内基本恢复。对于突出量多、病程长者，有17例行第2次PLD治疗，有明显疗效。所以主张每次切割髓核时应该尽量多切，能更好地降低椎间盘内压力［5］。有15例采用一侧双点双针道法行PLD,即有两个穿刺点，两条针道对同一个椎间盘进行切吸治疗，获取的髓核量倍增，术后显效。这一方法［6］可使环外粘连钝性分离范围和盘内切吸空间扩大，切吸椎间盘组织量增加，盘内负压增大，椎间盘突出物更容易回纳，进而解除对硬膜囊和神经根的压迫，这与李大廉报道［7］的双侧经皮穿刺腰椎间盘切吸术治疗椎间盘突出症的原理相似。
3．4 并发症的预防 PLD并发症的发生率为2%～4%,主要为椎间盘感染、神经损伤、出血、肠道穿孔等，多与操作技术有关［3］。本组病例无一例严重并发症发生。所有器械、手术室及皮肤必须经过严格的消毒、进针角度不宜过小，穿刺必须准确无误、术中务必严格遵守无菌原则、操作仔细、术中应随时观察患者的反应，术后注意休息，这样一般可以避免并发症的发生。
3．5 术后处理 PLD术后多数患者症状渐消，少数于术后前3天腰痛加重，这可能与创伤引起的局部水肿有关，术后常规使用抗生素、镇痛剂、甘露醇可使症状迅速缓解。对腰腿痛缓解慢，尤其术后3个月疗效仍不佳者，结合腰部牵引、理疗，亦取得明显疗效。一般术后应尽量使用护腰，1个月内少走、少站、少坐、多平卧，3个月后应加强腰肌训练并避免重体力劳动。
总之，PLD具有创伤小、出血少、并发症少、恢复快、疗效好等优点，是一种治疗椎间盘突出症非常有推广价值的微创性方法。
【参考文献】
1 庄文权,杨建勇,陈伟,等.介入方法治疗腰椎间盘突出症的若干问题讨论.临床放射学杂志,1999,18(12):772-774.
2 郭江.经皮穿刺腰5-骶1椎间盘髓核摘除(附51例报告). 中华放射学杂志，1995，29(10):700-701.
3 张雪哲,孙刚.积极谨慎地开展经皮穿刺腰椎间盘摘除术.中华放射学杂志，1995，29(11):741.
4 杨中杰,孙刚,李广峰,等.应用电动式腰椎间盘抽吸治疗腰椎间盘突出症(附87例分析). 中华放射学杂志，1993，27(9):590-592.
5 单鸿，罗鹏飞，李彦豪.临床介入诊疗学.广州：广东科学技术出版社，1997，243-250.
6 周桂林.双点双针道在经皮腰椎间盘摘除术中对椎间盘突出症治疗的意义.临床放射学杂志,2001，20(4):310-311.
7 李大廉,龚久安,赵军华,等.双侧经皮穿刺腰椎间盘切吸术治疗腰椎间盘突出症.中国脊柱脊髓杂志,1999，9(1):33-34.
作者单位： 401520 重庆，合川市人民医院影像中心
(编辑：晓 青)