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【摘要】 目的 深入了解新生儿消化道穿孔X线表现，并对发病部位与发病原因及预后评估进行探讨。方法 对照分析24例临床手术资料与X线征象。结果 各种位置X线检查发现气腹23例，大量气腹7例，中量气腹11例，少量气腹5例。气腹的X线表现除常见的膈下游离气体外，在卧位或水平侧位X线照片中还可见足球征13例，镰状韧带征12例，铅笔征或Rigler征10例，“黑三角”征3例。气腹以外的其他征象：胃泡影消失6例，肠管少气11例，肠管充气增多12例，肠管无气1例，肠间隙增宽12例，肠壁积气5例，腹腔液体增多15例，外围肠管可见气粪混合征3例。消化道穿孔原因：胃壁先天性肌层缺损5例，各种先天性小肠畸形6例，结肠和直肠畸形4例，坏死性小肠结肠炎7例，胎粪性腹膜炎1例。结论 X线检查仍然是发现新生儿消化道穿孔的首选方法，对穿孔的原因和预后评估有一定帮助。
【关键词】 新生儿；消化道；穿孔；X线摄影术
Perforation of alimentary tract in neonate:radiologic findings,causes and prediction of prognosis
ZHAI Jian-kun.
Department of Radiology,Taiping People’s Hospital,Dongguan 523900,China
【Abstract】 Objective To know about the radiologic findings of perforation of alimentary tract in different projections,and to discuss the etiology of disease and prediction of prognosis.Methods Clinical records and radiologic findings of 24 cases were analyzed retrospectively.Results 23 pneumoperitoneum were detected by radiologic examinations in different projections.The common radiologic findings of pneumoperitoneum included free air below diaphragm,football sign(13 cases),falciform sign(12 cases),Rigler sign(10 cases)in AP supine and black triangle sign in lateral beam projection(3 cases).Other signs included disappearance of gastric bulb(6 cases),less gas of intestine(11 cases),increasing gas of intestine(12 cases),gasless of intestine(1 case),separation of bowl loops(12 cases),pneumatosis intesinal(5 cases),ascites(15 cases),air-stool mixing in colon(3 cases).Causes of perforation of alimentary tract:Defects of gastric musculature(5 cases),congenital malformations of small intestine(6 cases),malformations of colons and rectums(4 cases),necrotizing enterocolitis(7 cases)and meconium peritonitis(1 case).Conclusion It is an important method and first choice to detect perforation with radiologic examination,and it could also help to presume causes and predict prognosis.
【Key words】 neonate；alimentary-tract；perforation；radiography
本文旨在研究新生儿消化道穿孔的卧位X线征象及病因与预后，现将我院收治的新生儿消化道穿孔24例临床资料报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 新生儿消化道穿孔24例，男16例，女8例。其中早产6例，足月顺产18例。年龄12h～28天，生后5天内入院10例，6～10天7例，11～28天7例。临床主要症状和体征：呕吐16例（含咖啡色液体5例），便秘14例，腹泻10例，便血4例，腹胀24例，腹壁潮红13例，肠鸣音消失16例，肠鸣音存在或减弱7例，肠鸣音活跃1例。手术23例，尸解1例。手术尸解结果：胃穿孔6例，其中胃壁肌层缺损5例，炎性穿孔1例；小肠穿孔14例，各种先天性小肠畸形6例，坏死性小肠结肠炎（NEC）7例，胎粪性腹膜炎1例。结肠穿孔4例，先天性巨结肠（HD）继发炎性穿孔3例，闭肛1例。治愈20例，死亡4例。
1.2 方法 全部病例做了卧位照片检查，18例加摄立位或水平侧位照片，6例做了立位透视检查。
1.3 结果 发现气腹23例，其中大量气腹7例，中量气腹11例，少量气腹5例，未见气腹1例。气腹X线表现如下：21例可见膈下游离气体，中少量气腹呈线形或新月形或宽带状透亮阴影，大量气腹可见膈肌抬高，肝、胃、脾等组织向内下集中，在膈下出现孤岛样软组织影，其外围呈马鞍样透亮影（图1）。3例未见膈下游离气体，但在水平侧位片中，在腹壁下看见1个或几个三角形透亮影，有学者称之为“黑三角”征。它是由前腹壁与两个相邻的肠壁之间的游离气体所形成（图2）。此外，在卧位平片中还可看到提示气腹的征象如下：（1）足球征13例，中、大量气腹构成明显腹胀气体集中在腹中部或更大范围，腹腔液体分布在腹腔周围，两者分界清楚，边缘光滑，形如足球（图3）。（2）镰状韧带征12例，在腰椎右旁可见纵行或稍弯曲的线状密影。（3）铅笔征或称Rigler征10例，气腹与肠腔内的气体将肠壁内外缘皆勾画清楚，且薄而光滑，像铅笔所画（图4）。气腹以外的其他征象：胃泡消失6例，肠管少气11例，肠管充气增多12例，肠管无气1例，肠间隙增宽12例，肠壁积气5例，肠腔内可见液气平面14例。腹壁至充气肠管距离加宽13例，其中6例可见梳状密影。提示腹腔液体增多，外围肠管可见气粪混合征3例。
图1（略） 患儿，男，3天，腹胀1天。立位照片示小肠充气少，腹腔有1个大的液气平面，肝、脾、胃向内下集中，如孤岛样，外围为透亮影，形似马鞍。手术证实胃壁肌层缺损
图2 （略） 患儿，男，16天，36周早产。呕吐咖啡色液体2天，腹胀1天。腹部卧位摄片示肠管普遍积气，肠间隙增宽，腹腔未见游离气体。水平侧位摄片显示紧靠前腹壁小三角形透亮影，肝前区条状透亮影。手术证实NEC，回肠小穿孔
图3（略） 患儿，女，12天，腹泻、便血2天，腹胀1天。在腹腔内游离气体衬托下，两侧腹壁内缘光滑，形似足球，脊柱右旁显示镰状韧带，胃泡仍然存在，空肠充气扩张，右下腹肠管不规则，肠间隙增宽。手术证实回肠炎性穿孔
图4 （略） 患儿，男，22天，便秘转腹泻3天，腹胀1天。仰卧位照片脊柱旁可见纵行条状致密阴影，称镰状韧带征，右腹部部分肠壁内、外缘清楚显示，且较菲薄，如铅笔所画，肠管充气较多，左下腹外围肠管可见气粪混合征。手术证实HD，升结肠穿孔
2 讨论
2.1 准确识别气腹的征象，简便X线检查方法 虽然气腹不是消化道穿孔的代名词，但是，除个别病例由纵隔积气进入腹腔或产气夹膜杆菌引起的气腹外，98%以上的气腹都是由消化道穿孔所致［1～3］。及早发现气腹对消化道穿孔的诊断及治疗极为重要，它直接关系到消化道穿孔的预后。关键是如何发现气腹，特别是少量气腹。X线检查仍然是发现气腹、诊断消化道穿孔的首选而且是最为有效的方法［2～5］。一般认为，立卧位摄片或卧位摄片加立位透视相结合可以提高膈下游离气体的发现率［2～4］。但是，由于新生儿立位X线检查本来就有一定困难，气腹患者病情又较重，立位X线检查就更加困难。膈下游离气体是气腹最常见的公认征象，但是，它不是唯一征象。卧位或水平侧位照片发现如下征象是诊断气腹的准确征象：（1）足球征；（2）镰状韧带征；（3）铅笔征；（4）“黑三角”征。上述征象虽然不可能每一个患者均全部出现，但是，只要见到其中一种征象，就可做出气腹的诊断。
2.2 消化道穿孔部位和原因的探讨 在诊断消化道穿孔的基础上，若能明确穿孔的部位和原因，对手术切口的选择具有一定的意义。本组病例以小肠穿孔最多（占58%），其次是胃、结肠穿孔。X线检查对判断消化道穿孔部位和原因有一定的困难，但也有一定的线索可寻。
2.2.1 胃穿孔（6例） 5例是由于先天性胃壁肌层缺损所致，1例为炎症所致。穿孔口径较大，均在1cm以上，最大者达3.5cm×4cm。患儿发病时间较早，均在3天之内发病，腹胀较早出现。腹腔游离气体较多，6例均可见胃泡影消失，小肠充气普遍减少，这些是胃穿孔的特点。
2.2.2 小肠穿孔（14例） 穿孔直径均在1cm以内，0.5cm以下多见，大部分为回肠穿孔，腹腔游离气体一般较少，1例未发现气腹。胃泡大部分仍可见，肠管充气中等或较多。有的肠管内可见液气平面。多数病例还常伴有肠间隙增宽，腹壁增厚，有的肠管僵硬，肠壁积气。所有这些不但提示小肠穿孔的可能，还可以提示炎性穿孔。本组7例为NEC所致。穿孔较小，穿孔周围有的覆盖脓苔，有的粘连形成，这也是气腹较少或缺乏的原因。当见到肠梗阻的征象时，多数为消化道畸形所致的梗阻以上肠段穿孔，本组4例为肠闭锁，2例为肠旋转不良并肠系膜扭转所致的肠穿孔。
2.2.3 结肠穿孔（4例） 3例为HD合并感染，1例为直肠肛门闭锁所致。穿孔直径均在1cm以下，气腹量较少，胃泡存在，与小肠穿孔所见类似。但是，小肠充气稍较显著，结肠少气或无气，3例外围肠管（拟为结肠）可见不同程度的气粪混合征。结合临床，患儿多为足月产，发病年龄相对较迟，有排胎粪延迟或便秘历史，在这种情况下，多考虑结肠穿孔。
2.3 对预后的评估 新生儿消化道穿孔的预后受诸多因素的影响，病死率与体重、穿孔部位无差异，与胎龄、手术时机、手术方式有密切关系［6］。从X线角度做如下分析：（1）肠管僵硬固定，肠壁积气比较广泛，或者腹腔液体较多，肠间隙增宽，不论气腹多少，预后均较差。4例中3例死亡。根据文献报道和本组手术尸解证实，这种情况一般属NEC广泛肠坏死的表现［1，7］。这些患儿多为早产，低体重，存活力不足。（2）气腹量大，伴有较多的腹腔积液，充气肠管较少，且明显粗细不均，预后也较差。3例属这种情况，1例死亡。手术证实这些病例多为胃壁肌层缺损，穿孔较大，直径均在2cm以上，诊断治疗较晚，腹腔感染较重，肠管广泛粘连。（3）凡是只见气腹征象，不伴有其他征象，一般预后较好。10例病例全部手术后较快治愈。分析其原因为诊断、治疗较及时，腹腔无明显感染。
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(编辑：江 宇)
作者单位： 523900 广东东莞，东莞市太平人民医院