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经皮穿刺肾造瘘术作为一种解除尿路梗阻、挽救肾功能的微创治疗手段已广泛应用于临床［1，2］。我院自1999年以来，行超声引导下经皮穿刺肾造瘘术治疗不同原因引起上尿路梗阻所致的肾积水患者48例，现将治疗结果及体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组48例患者，男27例，女21例；年龄10～51岁，平均39岁。所有病例B超均示肾积水，其中轻度4例，中度24例，重度20例；肾结石30例，输尿管结石8例，先天性输尿管狭窄3例，输尿管下段术后狭窄2例，肾结核2例，直肠肿瘤压迫盆腔引起上尿路梗阻2例，膀胱肿瘤晚期压迫引起上尿路梗阻1例；其中尿闭12例，持续高热11例，腹部疼痛20例，全身水肿10例，肾功能不全32例。
1.2 穿刺置管方法
穿刺在B超室进行。超声仪器为ALOKA SSD-630，使用探头频率3.5MHz和与之配套的穿刺架、穿刺针和引流管各1套。患者取俯卧位并垫高患侧腹部，或取对侧卧位。先行B超扫描，根据积水的程度选择最佳穿刺部位，以免误伤其他腹腔脏器。然后常规消毒、铺洞巾，用1%利多卡因做局部麻醉。在超声监视下沿穿刺引导线将带有针芯的18G穿刺针从穿刺架针槽刺入体内，见强回声的针尖刺入无回声的集合系统后拔出针芯，尿液流出后证实穿刺成功，然后引入导丝，使用扩张管套沿导丝方向依次扩张孔道，置入F16硅胶引流管，引流出尿液，见尿液流出后接尿袋，固定造瘘管，造瘘成功。
2 结果
48例患者共穿刺造瘘50个肾脏，其中一次穿刺成功96.0%（48/50），失败2例。双侧同时穿刺置管2例，5例患者因导管滑脱重复穿刺。随访32例患者术前及术后肾功能，30例（93.8%）肾功能术后1周内明显改善，肌酐浓度平均从术前626mmol/L降至270mmol/L，其中46.9%（15/32）肌酐降至正常（＜120mmol/L）。11例患者引流尿液为脓性，置管引流后，发热等感染症状明显减轻。本组中没有出现严重的并发症，7例患者穿刺置管后1周内引流尿液为肉眼或镜下血尿，后未经特殊处理而自愈。
3 讨论
1955年Goodwin首先报道了用经皮肾穿刺置管和造瘘方法成功地治疗梗阻性肾积水［3］。早期经皮穿刺肾造瘘术通常采用盲穿，穿刺后容易出现如肾脏大出血、体温升高、肾周血肿、气胸、动静脉瘘、尿性囊肿及感染等较严重的并发症［4］。后用X线静脉肾盂造影引导，但术者与患者需暴露在X线下，并且集合系统显影受梗阻侧肾脏功能的影响，使该方法的应用受到影响。1974年Pedersen报道B超引导经皮穿刺肾造瘘应用于临床［5］。近20年来由于B超等能准确定位的仪器的诞生，使肾穿刺引流治疗得到迅速地推广和发展。
临床上突发的急性上尿路梗阻、感染严重的肾盂积水或积脓、输尿管误扎或晚期肿瘤压迫上尿路，往往病情相当严重，以往常采用开放性手术探查或肾造瘘，创伤大，且有一定的风险。采用超声引导下经皮穿刺肾造瘘，可迅速建立梗阻以上部位肾盂尿液的引流，从而达到缓解症状，改善肾功能的作用，并有助于上尿路梗阻的解除，还可以经肾造瘘管行经皮肾镜取石及经皮气压弹道碎石术等针对性的治疗（本组18例行经皮肾镜治疗后痊愈）。尽管经皮穿刺肾造瘘理论上有各种并发症，但是由于在超声导向下施行并采用细针，故出现严重的并发症的机会极少［6］。根据笔者的治疗体会，为提高穿刺成功率，减少并发症，应注意以下几点：（1）肾穿刺造瘘前应注意教会患者浅呼吸和屏气动作；（2）先行B超检查，测量积水多少，皮肤与集合系统的距离，以便选择最佳穿刺点；（3）进针的角度尽量与皮肤垂直，使引流管不受挤压，不影响患者休息；（4）术中应适当提拉导丝以减少导丝弯折，术毕应缝线固定造瘘管；（5）术后患者应静卧2h，观察有无明显不适，如果引流的尿液提示有感染，应给予足量抗生素治疗。
总之，超声引导下经皮穿刺肾造瘘术具有成功率高、操作简单、准确性及安全性好、并发症少等优点，是解除肾后性梗阻引起肾积水简便而有效的方法，值得临床推广。
【参考文献】
1 Gupt AS，Gutati S.Ultrasound-guided percutaneous nephrostomy in non-ditated peticaticeal system.JCU，1988，26(3)：177-179.
2 Pappas P，Stravodimos KG，Mitropoulos D，et al.Role of percutaneous urinary diversion in malignant and benign obstructive uropathy.J Endourol，2000，14(5)：401-405.
3 曹海根.超声导向穿刺诊断与治疗.北京：人民卫生出版社，1989，153-154.
4 王文钟.泌尿外科注射治疗法.北京：人民军医出版社，1991，4-5.
5 Goodwin WE，Casey WC，Waolf W，et al.Percutaneous trocar(needle)nephrostomy in hydronephrosis.JAMA，1955，157：891.
6 Sanders RC.The practial value of diagnostic ultrasound in urology.J Urol，1981，126：283-285.
作者单位： 541002 广西桂林，解放军第181医院B超室
(编辑：陈 沁)