经皮椎体成形术治疗胸腰椎体肿瘤的临床应用

　　【摘要】  目的  探讨经皮椎体成形术(PVP)治疗胸腰椎体良恶性肿瘤的临床效果。方法  应用经皮椎体成形术治疗15例18个椎体的良恶性肿瘤病变，其中转移性肿瘤9例12个椎体、血管瘤6例6个椎体。在C型臂X线机透视导向下经皮穿刺到病变椎体后注入骨水泥（2～7ml）观察止痛效果、有效率和并发症。结果  PVP技术成功率100%，对各种椎体病变镇痛有效率达97%，随访3～6个月未见复发。PVP术后未有椎体塌陷加重或新的压缩发生，未见严重并发症。结论  经皮椎体成形术技术安全可行，对胸腰椎等多数椎体行PVP只要在C型臂X线机监视下即可，PMMA使用方法容易掌握。

　　【关键词】  椎体；肿瘤；经皮椎体成形术
   
　　Clinical outcome of percutaneous vertebroplasty in treating thoracolumbar tumor

　　LI Tie-gang,LIU Wei-dong,JIANG Hao,et al.

　　Xing′anmeng Hospital,Wulanhaote,Inner Mongolia 137400,China

　　【Abstract】  Objective  To investigate the clinical efficacy of percutaneous vertebroplasty (PVP) for thoracolumbar vertebral tumor.Methods  15 cases of 18 vertebraes underwent PVP,including 14 vertebaral metastatic neoplasms in 22 cases,5 hemangiomas in 5 cases.PVP procedures were performed guided by C-arm X-ray mechine,2 to 7 ml of PMMA was injected into vertebra.Results  A technique success of PVP was obtained in 100%,the rate of pain relief is 97%,no further or new vertebral compression ocuured in all patients during a follow-up of 3～6 months.No major complications occurred in this series.Conclusion  PVP provides significant pain relief in both benign and malignant lesions.Procedure of PVP is safe and uncomplicated performed under monitoring by C-arm X-ray machine in all cases.

　　【Key words】  vertebral;neoplasms;percutaneous vertebroplasty

　　脊柱为骨肿瘤的最好发部位之一，包括椎体转移性肿瘤、血管瘤及骨髓瘤等，其主要临床症状为患者难以忍受的腰背剧痛；部分患者甚至因肿瘤直接侵犯脊髓或因椎体压缩性骨折压迫脊髓而导致瘫痪。传统的主要治疗手段为放射治疗，放疗的疼痛缓解率可达40%～80%，但其缺点是起效缓慢，往往在2周后才能显示疗效，更为不足的是放疗无法加强因肿瘤破坏而造成的脊柱不稳。外科手术治疗手段为病灶切除+内固定术，但是，由于并发症发生率高达24%，且手术适应证的范围窄，创伤大，难以广泛开展。经皮椎体成型术(percutaneous vertebroplasty,PVP)是在影像引导下，通过将穿刺针经皮穿刺到病变椎体后，注入骨水泥以达到提高脊柱稳定性、缓解或消除疼痛的目的［1］。我院自2004年以来应用此技术治疗15例椎体肿瘤病变，报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  2004～2005年共完成PVP 15例，18个椎体。其具体疾病分类及发生部位见表1，本组男8例，女7例，平均年龄54.2岁。病史平均4.5个月。术前所有患者均有不同程度疼痛，按WHO分级：Ⅰ级（轻度疼痛）5例；Ⅱ级（中度疼痛）4例；Ⅲ级（重度疼痛）6例。

　　表1  PVP患者的疾病部位（略）

　　1.2  疗效评价标准  采用WHO标准，将疼痛缓解程度分为：完全缓解（CR）；部分缓解（PR）；未缓解(NR)。

　　1.3  器械与骨水泥

　　1.3.1  IPVP器械及设备  采用DSA机行影像监视；骨穿刺针采用带芯骨穿刺针（11～13G），针头有菱形和斜面两种，菱形针尖注射PMMA时易向四周弥散，而斜面针则易控制向一个方向弥散，定向性较强；注射器采用COOK公司配套的1.0ml注射器；外科不锈钢锤：容易控制进针方向、用力大小和进针深度，使操作安全，明显减少了操作手的X线辐射；手术包：常用的介入无菌手术包。

　　1.3.2  骨水泥  所用骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯Polymethylmetharylate,PMMA），进口：Corinplasty 3(英国)；国产：天津合成工业研究所的Ⅱ型骨水泥。所用骨水泥使用方法类似，在使用之前以固态PMMA粉末与液态单体现调后即可。掌握注射时机最为重要，若在较稀薄时注射，容易使PMMA向引流静脉回流，甚至造成肺栓塞，而在黏稠阶段后期注射时阻力颇大［2］。

　　1.4  PVP技术

　　1.4.1  术前准备  影像学检查：必备的检查包括脊柱正侧位X线平片及CT扫描，部分患者行MRI扫描检查，排除其他疾患引起的疼痛。观察椎体的压缩破坏程度，椎体边缘骨皮质是否完整，以预计注射骨水泥过程中可能出现的渗漏情况，观测椎管内脊髓受压情况以评估术后疗效。实验室检查：包括三大常规、肝肾功能以及血凝常规检查。术前用药：常规行碘过敏试验，术前30min肌注地西泮10mg，地塞米松10mg。

　　1.4.2  手术操作  患者取俯卧位，对穿刺区域行常规皮肤消毒，在透视下用直金属棍置于需治疗的病变椎体的椎弓根外侧缘中点略偏足侧并向外旁开1.5～2cm处的体表投影点，用标记笔做好标记，此点即为穿刺点。如需多个椎体治疗，且间隔距离较远时，术中还需临时定位确定新穿刺点。用1%利多卡因经穿刺点皮肤向椎弓根方向做穿刺通道全程浸润麻醉，穿刺针与人体矢状面成15°～20°角。术中正侧位双向透视证实穿刺方向，当侧位见穿刺针抵达椎体后缘骨内皮质时，正位像针尖位于椎弓根投影之内。然后将穿刺针穿刺至椎体前部的1/3处，穿刺针到达靶目标后将穿刺针斜面方向调整指向骨质破坏明显区，然后经穿刺针注射非离子型造影剂3.0～5.0ml行椎体内静脉造影，观察椎体静脉的回流情况和速度。如果发现造影剂直接引流入椎基底静脉或硬膜静脉丛，则前后轻微调整针尖位置，以避免PVP术中使骨水泥过早进入静脉系统。最后经穿刺针注入5ml生理盐水以减少造影剂在椎体内的滞留。透视证实穿刺针位置后开始调配骨水泥。于透视监控下将骨水泥（2～7ml）于黏调状态下注入，术中如发现有骨水泥渗漏至椎体后缘或椎旁静脉丛显影时立即停止注射，注射结束后插入针芯，等待1～2min后将穿刺针旋转360°，然后拔出。

　　1.4.3  术后处理  患者平卧4h，观察血压、心率等生命体征，术后3天内常规使用抗生素以预防感染。

　　2  结果

　　2.1  PVP成功率  共完成PVP手术18个椎体，其中13个椎体为单侧穿刺，5个为两侧穿刺，穿刺成功率100%。

　　2.2  临床疗效  （1）镇痛效果：见表2。本组CR+PR为87%，随访时间为1～6个月，其中9例转移中5例获CR，3例获PR；（2）缓解或缓解脊髓压迫效果：本组9例转移瘤PVP术前有不同程度的脊髓压迫表现，术后完全缓解观察3个月1例复发。

　　表2  临床疗效  (略)

　　2.3  并发症  经治椎体18个共有3个发生骨水泥的渗漏，渗漏率为16%。所有发生渗漏的病例无明显临床症状显示。其中1例经穿刺通道渗漏，2例渗漏至椎间盘，未见骨水泥渗入椎管、椎间孔内或引流至椎旁静脉的病例发生，所有患者经临床观察无肺栓塞症状出现。

　　3  讨论

　　3.1  疗效  文献报道PVP术后24h～1周内的止痛效果大于90%［3］。从本组临床随访结果得知患者行PVP术后24h，患者的疼痛症状即得到改善，1周后疗效进一步得到巩固，而1个月后疗效稳定。由此认为PVP术后便能起到立即止痛的疗效，随着术后时间的推移，术中患者所受创伤得到了恢复，周围软组织的水肿逐渐消退，伴随着骨水泥单体杀肿瘤的细胞毒作用逐渐显示，椎体内肿瘤的张力负荷得以降低，因此，1周后的疗效得到进一步加强，而且近期疗效稳定。

　　3.2  操作技术  患者术前可常规镇静，必要时应用止痛剂，常规采取俯卧位。PVP多采用局部麻醉，如需同时进行多椎体的治疗，因手术时间多较长，患者往往不能耐受，此时可行全麻。穿刺针为11～13G，针芯前端为菱形或斜面的专用骨穿针。在透视监视下，腰椎经椎弓根或椎弓旁，胸椎经肋骨头—椎弓间途径进行穿刺进针，当穿刺针穿入椎体骨皮质时，可借助于外科锤的帮助，将穿刺针抵达椎体前1/3为理想位置，经双向位置透视证实后，经穿刺针注入5～10ml对比剂以了解椎体引流静脉回流情况，以便及时调整穿刺针尖位置或注入骨水泥的时机。调制骨水泥到第二阶段呈黏稠状时用压力注射器注入椎体内。注射骨水泥应在侧位严密透视下进行，当PMMA到达椎体后壁时说明充填完好即停止注射，注射完毕后，应在骨水泥硬化之前拔针。单侧穿刺骨水泥应填充50%以上椎体，正位应超过椎体的中线，否则应在对侧行同样操作。骨水泥注入量一般为2.0～15.0ml，胸椎平均为5.5ml，腰椎平均为7.0ml。若注射过程中发现有骨水泥流向椎管、椎体旁或椎间孔时，应立即停止注射。由于骨水泥对心血管系统有使动脉血压一过性下降的作用，Watts等主张术中应用检测心率、血压、血氧饱和度等［4］。

　　术后患者一般无需特殊处理，术后可应用抗生素预防感染。

　　【参考文献】

　　1  滕皋军，何仕诚，郭金和，等.经皮椎体成形术治疗椎体良恶性病变的临床技术应用探讨.中华放射学杂志，2002，36（4）：295-304.

　　2  陈珑，倪才方.国产灌注剂行经皮椎体成形术的实验研究.介入放射学杂志，2003，12（4）：294-295.

　　3  陈珑，倪才方.经皮椎体成形术治疗椎体肿瘤临床应用.肿瘤学杂志，2003，9（6）：313-316.

　　4  邓钢，郭金和，何仕诚，等.经皮椎体成形术及后凸成形术的治疗现状与进展.中华放射学杂志，2002，36（4）：373-376.

　　(编辑：宋  青)

　　作者单位： 137400 内蒙古乌兰浩特，兴安盟人民医院