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摘要：目的 探讨临床应用经尿道选择性绿激光前列腺汽化术(greenlight photoselective vaporization of prostate, PVP)治疗良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia, BPH)患者的可行性。方法 回顾性分析PVP治疗293例BPH患者临床资料。结果 本组293例BPH患者，术前最大尿流率(Qmax)2.1-13.4mL/s，术后平均17.2mL/s；术前平均残余尿98mL，术后残余尿0-30mL；术前留置导尿管83例，术后拔除导尿管排尿通畅，术后24h拔除导尿管69例(23.5%)，3d后拔除导尿管85例(29%)，余7d拔除导尿管。术后尿频、尿痛96例(32.7%)，迟发性肉眼血尿34例(11.6%)，尿道外口狭窄40例(13.6%)，逆行射精13例(4.4%)，暂时性尿失禁7例(2.3%)。所有患者均无水中毒发生，不同程度上性功能均有所改善。结论 PVP治疗BPH手术安全、出血少、时间短、痛苦小、康复快，是理想的微侵袭方法。
关键词：前列腺增生；经尿道前列腺汽化术；激光手术
我院自2004年6月-2005年12月应用绿激光治疗机Greenlight PV绿激光系统(原名Niagarapv尼加拉瓜大瀑布激光)，对293例BPH患者实施选择性绿激光前列腺汽化术(greenlight photoselective vaporization of prostate, PVP)，效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组293例BPH患者，年龄53-96岁，平均70.3岁。病史9个月-15年，经直肠B超测定前列腺(transcrectal ultrasound, TRUS)20-210g(前列腺长径×横径×宽径)，平均51g；术前残余尿46-680mL，平均98mL。术前国际前列腺症状IPSS评分14-33分，平均21分。前列腺特异性抗原(PSA)0.16-53.6ng/mL，PSA高于正常，B超检查及直肠指诊示前列腺伴有结节者，均行前列腺穿刺活检术，排除前列腺癌可能。术前检查前列腺腺癌5例，均行前列腺癌根治术。膀胱造瘘4例。293例BPH患者中，并发高血压87例、糖尿病56例，并发膀胱结石2例、膀胱肿瘤3例。
1.2 治疗方法 PVP术前检查血常规、尿常规、肾功、肝功、出凝血时间、PSA、尿流率、残余尿、TRUS、心电图、胸透、直肠指诊、IPSS评分。本组293例均在门诊膀胱镜室实施，采用骶管麻醉，后期因前列腺体积较大选择腰麻，并在术中实施心电监护。截石位，常规会阴部消毒。应用美国LASERSCOPE生产的绿激光设备，功率80W，经尿道插入美国AcmiF23窥镜，配用30°镜及光纤，连通生理盐水冲洗液，可视精阜、尿道嵴、前列腺及膀胱，再确定膀胱颈精阜(NV)距离，可视光纤蓝色标记物及瞄准光至前列腺中叶照射，将增生前列腺组织汽化掉。先汽化中叶至精阜形成通道，然后汽化两侧叶至包膜。光纤距前列腺组织0.5mm，将光纤左右摇摆或上下移动。根据术者经验而定。直到能见到前列腺包膜为止(环行纤维)。再检查膀胱颈精阜(NV)有无残余前列腺组织、有无出血，如有活动出血，将光纤距出血点2mm，采用60W功率，止血效果较好。术后留置三腔气囊导尿管1-7d。293例PVP手术时间20-175min。平均53min。能量值9.7万-62.5万焦耳，平均18.6万焦耳。2例合并膀胱结石者，先行大力碎石钳将结石粉碎，吸出后再行PVP。3例合并膀胱肿瘤患者，先行膀胱肿瘤汽化，若增生前列腺凸入膀胱，特别是中叶增生妨碍三角区或膀胱颈口处肿瘤汽化时，可先将前列腺中叶及隆起的膀胱颈后唇先行汽化出通道，再行膀胱肿瘤汽化术。
2 结果
本组293例术前留置尿管83例，PVP术后排尿正常，其中3例留置尿管28-64d，拔尿管后排尿正常。患者术前Qmax 2.1-13.4mL/s，术后平均提高至17.2mL/s；术前残余尿46-680mL，平均98mL，术后0-30mL；术前IPSS评分14-33分，平均21分，术后IPSS下降，平均7.7分；术后24h拔除导尿管69例(23.5%)，3d后拔除导尿管85例(29%)，余7d拔除导尿管。术后尿频、尿痛96例(32.7%)，尿道外口狭窄40例(13.6%)，逆行射精13例(4.4%)，暂时性尿失禁7例(2.3%)，7-15d后，尿失禁症状未经任何特殊治疗均好转。术后并发急性睾丸炎(1-3d)3例(1%)。迟发性肉眼血尿34例(7-14d，11.6%)，口服云南白药后肉眼血尿消失；本组3例术后1周出血较重，经膀胱镜下冲洗吸出凝血块，重新留置气囊尿管行前列腺腺窝压迫4-6h，1周后拔出尿管再无出血。分析原因在于前列腺腺体过大，远距离汽化局部过于碳化、脱痂继发出血，文献报道激光术后继发出血约占4%[34]。尿道外口狭窄40例，与窥镜直径大于尿道直径有关。所有患者均无水中毒发生，术中术后均未输血，性功能在不同程度上均有所改善。
3 讨论
3.1 PVP是治疗BPH的微创外科技术。自1991年，低功率的KTP激光(40W)已经被用于前列腺的治疗。1996年，Reza Malek[1]使用Lasercope公司生产的输出功率为60W的KTP激光进行首次动物研究。随后，Malek博士在mayo临床研究中心用一组选择的患者开展这一同样的手术，且作为一种临床常规治疗。随后的几年中，通过将激光功率提高到80W，使之可更快的将组织汽化，平均1.7-2.0KJ/g前列腺组织[2]，每分钟约汽化1g前列腺组织，每分钟冲洗液流量约为350mL，使这种手术得到进一步的改进与发展。波长为532nm的激光可以被前列腺组织中的血红蛋白选择性的吸收，PVP由此得名。激光光学穿透的深度浅，使得在组织内单位体积功率密度高，从而产生非常有效的组织汽化效果。除了汽化作用，激光束在留下的组织上产生了一个很薄的凝固带。凝固带的扩展被限制在1-2nm内，这是因为KTP激光的光学穿透深度浅。光凝的效果产生了止血的作用，这样就给外科医生提供了一个出血少的手术清晰视野。本组293例BPH患者PVP手术术中无水中毒，每分钟冲洗液流量约为350mL。
3.2 PVP的手术适应证 与TURP相同，另外还适用于曾进行过TURP、电化学、微波或热疗后复发的患者，特别适合高龄高危不能耐受麻醉患者及药物治疗效果不佳的患者。即使身体伴有其它科疾病，只要目前病情稳定也可以行PVP术。本组1例89岁，因营养性贫血，血红蛋白50g/L，一周内输新鲜全血400mL，血红蛋白提高至70g/L后行PVP手术，7d后拔除尿管，排尿正常，术后无出血倾向。此外也适合于膀胱肿瘤、尿道狭窄(狭窄段短)、腺性膀胱炎患者。本组3例前列腺增生并发膀胱肿瘤同时治疗，随访6-15个月未见肿瘤复发。PVP对药物治疗无效且前列腺小于40g而排尿梗阻症状明显的患者效果最佳。
3.3 暂不适合PVP手术的患者 ①严重出血疾病；②膀胱挛缩，因膀胱容量小，解剖标志不清难以操作；③长段尿道狭窄，丝状探子无法置入；④神经源性膀胱；⑤不能取截石位的患者；⑥术前应对PSA高于正常值患者行前列腺穿刺活检，因术中术后无法留取标本行病理检查；⑦尿路感染未经控制者。
3.4 本组293例BPH患者，行PVP术后，有3例患者2次行PVP术，有l例患者3次行PVP术。第二次行PVP术比第一次操作简单，效果更好。所以我们认为在行PVP手术过程中出现麻醉或心电异常等原因，可终止手术，待患者病情平稳，可二次行PVP术，效果更好、更安全。本组4例再次行PVP术患者均为第一次PVP术中出现异常，致前列腺残余所致。我们认为PVP治疗前列腺增生手术安全，患者痛苦少，操作简单，无水中毒症状，术后不需膀胱冲洗，易于护理，康复快、出血少、住院时间短，是前列腺增生及高龄、高危患者较为理想的微创手术治疗方法。我们认为PVP术治疗前列腺重量小于60g的前列腺增生患者更为适宜。
参考文献：
[1]Kuntzman RS, Malek PS, Brett DM, et al. Highpower (60Watts) potassiumtitanylphosphate laser vaporization prostatectomy in living canines and in human and canine cadavers [J]. Aurology, 1977, 49(5):703708.
[2]洪宝发，蔡伟，符伟军，等. 选择性绿激光汽化术治疗良性前列腺增生的临床研究 [J].中华泌尿外科杂志, 2005, 26(1):1719.
[3]Malek RS, Kuntzman RS, Barrett DM. High power potassiumtitanylphosphate laser vaporization prostatectomy [J]. J Urol, 2000, 163(6):17301733.
[4]徐月敏，张炯，金重睿，等. KTP激光汽化术治疗良性前列腺增生 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2004, 25(9):631633.
[5]Sandhu JS, Ng CA, Gonzalez R, et al. HighHighpower KTP Photoselective laser vaporization prostatectomy in man with largeprostative: the New York Presbyterian series of 64 patients [J]. J Urol, 2004,171(suppl):400.
(编辑 刘 华)
(黑龙江省大庆龙南医院泌尿外科，黑龙江 163453)