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【摘要】 目的 探讨多层螺旋CT血管成像在诊断椎—基底动脉供血不足（VBI）中的临床价值。方法 对临床确诊VBI患者48例进行颅脑CTA、颅脑MRA、颈部血管彩超、TCD检查，对21例患者进行DSA检查。结果 VBI患者TCD检查阳性率为79%，颈部血管彩超阳性率为56%，颅脑MRA阳性率为54%，DSA检查阳性率为95%，颅脑CTA阳性率为92%。结论 在VBI诊断方面，CTA检查较MRA、血管彩超、TCD检查均有明显的优势，且与DSA检查有较好的一致性，提示CTA可以作为诊断VBI的首选方法之一，值得临床推广。
【关键词】 椎—基底动脉供血不足；多层螺旋CT血管成像；脑血管造影
The value of multi-slice helical CT angiography in diagnosis of the vertebrobasilar insufficiency
WANG Da-li,ZHANG Jiang,CHANG Li-sha,et al.
Department of Neurology,The Affiliated Hospital of North China Coal Medical College,Tangshan 063000,China
【Abstract】 Objective To study the value of multi-slice helical CT angiography(CTA)in clinical diagnosis of the vertebrobasilar insufficiency(VBI).Methods Brain CTA,magnetic resonance angiography(MRA),double carotid chromatic ultrasonic(DCCU)and transcranial Doppler(TCD)examinations were performed in 48 patients with VBI and 21 of these were examined by digital subtraction angiography(DSA).Results The positive rate of TCD examination are 79%，DCCU 56%,MRA 54%,DSA 95%and CTA 92%.Conclusion The CTA examination is obvious superior to MRA,DCCU and TCD ones in diagnosis of the VBI and its positive rate is accord with DSA examination’s.It is supposed to the CTA examination is one of the best ways in diagnosis of the VBI and deserve generalized.
【Key words】 vertebrobasilar insufficiency;multi-slice helical CT angiography;digital subtraction angiography
椎—基底动脉供血不足（VBI）是神经科常见病、多发病，但目前诊断多依赖主观症状，尚缺乏特异诊断标准。多层螺旋CT血管成像（CTA）是近年发展起来的一种快速无创性血管显示技术，能直观表现血管立体走行，准确测量血管内径，已有许多报道证明其在诊断脑血管病中有很大应用价值［1～3］，但其在诊断VBI中的应用目前报道尚少。笔者采用多层螺旋CT血管成像（CTA）技术对48例VBI患者进行检查后，再与其他检查手段进行对照，讨论其临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 48例VBI患者，男25例，女23例，年龄41～72岁，平均61.2岁，均为2003年2月～2005年1月我院住院患者。VBI临床诊断标准［4］：（1）一般为中老年人。（2）多有动脉硬化、心血管疾病或颈椎病病史。（3）突然出现眩晕，常与头位、体位有关，持续时间短暂。（4）眩晕发作时伴有一种或数种神经缺血的症状或体征。（5）常在24h内减轻或消失，以后可再发作。（6）除外急性脑梗死、脑出血和耳科疾病。颅脑CTA、颅脑MRA、颈部血管彩超、TCD检查及DSA检查均于发病后1～2天内进行。
1.2 CTA检查 应用德国西门子16层多螺旋CT扫描仪（SOMATOM Sensation）。椎—基底动脉扫描层厚2mm，层间距2mm，120kV、150mA。造影剂采用磁显葡胺80～120ml，注射速度2.8～3.0ml/s，延迟时间10～15s。扫描数据和图像传至工作站，采用最大信号投影（MIP）来显示轴位、冠状面、矢状面及任意角度的脑血管立体图像，用表面遮蔽法（SSD或3D）显示重建的血管和血管外部轮廓。阳性结果标准：椎动脉内径＜3.30mm；基底动脉内径＜4.32mm。
1.3 MRA检查 使用西门子公司的磁共振仪（63SP-4000，1.5T）。方法为三维时间飞越法（3D-TOF），用磁化传递抑制（MTS）、血流向上可变翻转角采集（TONE-UP）、预饱和及选择血管重建技术。椎动脉狭窄处管径相对于邻近正常血管，管径狭窄率≥60%判断为椎动脉狭窄，并双侧对比（若双侧椎动脉内径相差＜30%，称为无狭窄）或椎动脉迂曲＞1处列入阳性结果。
1.4 颈部血管彩超 彩超机为PHILIPS公司生产的HDI 5000型多普勒超声机，以两侧椎动脉血管内径值下降，或颈部动脉硬化，或斑块形成为阳性结果，参照我国正常人颈部血管参数，椎动脉（VA）内径＜0.3cm为管径狭窄，VA收缩期血流速度（Vf）＜30cm/s为血流速度下降，血流量＜100ml/s为血流量减少。同时双侧比较。
1.5 TCD检查 使用英国产Mulitlow DWL TCD检测仪。以2MHz探头测量椎—基底动脉的血流速度、频谱形态、声频、脉动指数等指标。阳性判断标准为血管狭窄：（1）平均血流速度＜80cm/s，伴有涡流或杂音，收缩期峰值血流速度＞100cm/s；（2）平均血流速度＜20cm/s为血流速度减慢。
1.6 DSA检查 于SIEMENS Coroscope机器上进行。采用Seldinger法股动脉插管，分别置管于双侧椎动脉内，注射造影剂，速度为3～4ml/s，共2s，拍摄正、侧位片，并根据需要加摄必要体位。对所有MIP及DSA图像进行分析统计。血管狭窄程度定义为血管最狭窄处与远端正常管径之比，比值为1者为0，完全中断者为100%，采用目测法将狭窄分为4度：1度，0～25%；2度，26%～50%；3度，51%～75%；4度，76%～100%。分析的血管范围为基底动脉（BA）及双侧椎动脉（DVA）。由两位医师分别读片行双盲法研究（分析的血管范围及方法与上述相同）。
2 结果
本组患者各种方法的检测结果见表1。
表1 48例VBI患者的TCD、颈部血管彩超、MRA、CTA、DSA检测结果 （略）
注：BA为基底动脉，RVA为右椎动脉，LVA为左椎动脉，DVA为双侧椎动脉。与DSA组比较，★χ2=6.25，P＞0.05，差异无显著性；其余3组与DSA组比较，P＜0.05，差异有显著性
2.1 CTA检查结果 48例患者中有44例（92%）存在不同程度的椎动脉和（或）基底动脉局部狭窄，仅一侧椎动脉狭窄的有21例（44%），同时存在两侧椎动脉狭窄的有12例（25%），仅基底动脉狭窄的有7例（15%）。基底动脉并一侧或两侧椎动脉狭窄的有3例（6%）。有4例椎—基底动脉管径未见异常。其中44例异常患者中MRA异常25例，颈部血管彩超异常24例，TCD异常35例。
2.2 DSA检查结果 21例患者行DSA检查后20例（95%）呈阳性结果，DSA上显示26处血管狭窄，均为1～3度。其中DSA显示的26处狭窄在CTA上均显示为同样程度的狭窄，CTA未出现假阳性；DSA显示正常的12处血管在MRA上均显示为不同程度的狭窄，9处狭窄在MRA上显示狭窄程度明显偏重（MRA假阳性率为69.6%，过度诊断率95.7%）。
2.3 MRA、颈部血管彩超、TCD检查结果 本组48例MRA检查，异常26例，阳性率为54%。其中双侧椎动脉扭曲变细2例（4%），单侧椎动脉变细11例（23%）（左侧7例，右侧4例）。48例颈部血管彩超检查异常27例，阳性率为56%。27例动脉彩超检查阳性患者中，有5例MRA显示正常，2例CTA、DSA显示正常。TCD检查时48例患者中血流动力学指标异常者38例（79%），其中20例血流速度减慢，17例血流速度增快，1例未探测到血流。以双侧椎动脉异常者居多。
3 讨论
椎—基底动脉供血不足的诊断常缺乏确实可靠公认的客观依据，一些临床常用的辅助检查均有不尽如人意之处。多层螺旋CT血管成像（CTA）是近年发展较快的非创伤性血管成像技术。其在诊断主动脉、门静脉等病变及脑血管畸形、脑肿瘤方面均显示出了无可比拟的优越性。但在诊断VBI方面临床报道尚少。本文通过对VBI患者进行的不同检查手段的比较，就这一问题进行了初步探讨。
DSA检查一直被认为是诊断椎—基底动脉病变的金标准，但由于其操作复杂、有创性、费用高而限制了临床广泛应用。本组48例VBI患者的DSA检测异常率为95%。
Hennerici等［5］已证实了TCD对颅内外大动脉疾病的检测及分类具较高的诊断价值。本组48例VBI患者的TCD检测异常率为79%，以双侧椎动脉同时受累为多，基底动脉受累次之，与以前文献稍有差异。本组中2例CTA正常者TCD检测结果示动脉血流速度增快兼PI增高，PI值是反应血管顺应性与脑阻力血管变化的可靠指标，考虑血管痉挛的可能。
本组VBI患者均进行了颈部彩超检查，发现异常27例（56%）。有9例MRA显示正常的VBI患者，颈部彩超显示有动脉粥样硬化，斑块形成或狭窄。从本研究中提示颈部彩超阳性率稍高于MRA。
由于TCD及彩超存在超声探头角度等无法避免的人为主观误差，不同操作者得出结果可能相差很大，且不能反映VBA丰富的侧支循环情况，无法直接反映VBA供应区域的灌注情况。因此，笔者认为TCD及彩超在诊断VBI上只能作为较粗略的临床筛选方法。另外，电生理检查（如BAEP）仅能间接反映脑干功能，且易受其他因素（如听力）影响，因此本研究将其排除在外。
利用MRA来研究VBI目前仍存在很大争议。MRA是通过计算机血管重建技术显示颅内血管，其反映血管解剖结构与实际情况仍有一定差距，有学者利用注射造影剂后行MRA检查（又称MR-DSA），发现其显示颅内血管与MRA并不完全一致［6］。笔者对48例VBI患者进行了MRA研究，异常26例，与DSA比较有较高的假阳性率及过度诊断率。彭颖等［7］也有类似报道。笔者认为由于VBA走行及管径变异很大，临床上很难得到异常的诊断，且MRA无法显示颅内小血管的狭窄闭塞，所以MRA对VBI的诊断价值不大。
Katz等［1］报道，CTA与MRA相比在显示大脑前、中、后及前交通动脉方面，CTA敏感性更高（89.8%～100%）。本研究发现在VBI诊断方面，CTA的阳性率是92%，其中4例显示血管正常的患者（年龄均在50岁以下）考虑与血管痉挛、小的分支血管病变等有关。通过比较发现，CTA较MRA、血管彩超、TCD检查均有明显的优势，且与DSA检查有较好的一致性，统计学差异无显著性（表1），提示在VBI诊断方面，CTA可能与DSA有相似的诊断价值，可作为诊断VBI的首选方法之一。且CTA较DSA检查时间短，适于不能行长时间检查者，无动脉损伤及卒中危险，可很好显示钙化情况，不受金属夹限制。虽然DSA被认为是检测椎动脉的最佳手段，但在椎动脉起始段的识别方面，由于其深而弯曲的特殊解剖位置，使MRA和DSA诊断精确度均受限，而CTA能旋转360°，从多方位、多角度进行观察，避免血管重叠的干扰，可清楚显示起始段的钙化、扭曲和狭窄［8］。
综上所述，CTA检查方便，无创伤性，临床易开展，患者容易接受，TCD、血管彩超、MRA等3种检查手段虽从不同方面反映病情，各有优势，相互补充，但与CTA相比准确性欠佳。CTA也有不足之处，如不能显示较小的血管、使用造影剂可能出现过敏等，如何弥补这些不足仍待进一步研究。
【参考文献】
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3 Knauth M,Brant T,Jansen O,et al.CT-angiography beibasilaris throm bosie: ersteerfahrungen.Radiologe,1996,36:855-858.
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7 彭颖，唐光健，王仪生.脑动脉狭窄的影像诊断：CT血管成像与磁共振血管成像的对照性研究.中国医学影像技术，1999，15：669.
8 Farres MT,Grabenwoger F,Magometschnig H,et al.Spiral CT angiography: study of stertebral artery.Neuroradiology,1996,38(8):738-743.
（编辑：商 洁）
作者单位： 063000 河北唐山，华北煤炭医学院附属医院神经内科二病区