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【摘要】 目的 分析乳腺癌X线表现特征及其病理基础，提高影像诊断的准确性。方法 分析经乳腺X线摄影以及手术病理证实的76例乳腺癌，将X线所见按照肿块、钙化、结构紊乱进行描述，并与病理分型进行对照。结果 乳腺癌最常见的X线表现为肿块影（76％）；微钙化是乳腺癌的重要特征，检出率为63％；结构紊乱伴局限性或弥漫性密度增高是乳腺癌的重要表现（24％）；血管征是乳腺癌重要的间接征象，显示率为38％；乳腺X线所显示的腋窝淋巴结与手术病理诊断的腋窝淋巴结转移有明显的相关性。结论 乳腺癌常见的X线表现为肿块影、结构紊乱、微钙化；乳腺癌不同的X线特征系不同的病理基础所致。
【关键词】 乳腺癌；乳腺X线摄影；病理学
The study of mammographic features and pathology in breast carcinoma
ZHANG Yao-fang,ZHANG Bing-cang,WANG Guang-zhen,et al.
Department of Radiology,Peoples Hospital of Langfang,Langfang 065000,China
【Abstract】 Objective To analyze the mammographic features of the breast carcinoma and their pathologic bases in order to improve the accuracy of image diagnosis.Methods A total of 76 patients with breast carcinoma confirmed by operation and pathology were studied.The mammographic features were divided into mass、microcalcification、and distortion.Results The mass was the main type of mammographic features in breast carcinoma，which made up 76%.The microcalcifications were important features of the breast carcinoma（ 63%）,and the architecture distortion with focal or diffuse increased density were also important feature of the breast carcinoma（ 24%）.The vascular asymmetry were also important indirect signs of breast carcinoma,which were up to 38%.The axilla lymph node showing on mammography had close correlation to the carcinoma with metastatic lympadenopathy in the axillary fossa.Conclusion The common mammographic features of breast carcinoma were mass,microcalcification，and distortion.Different mammographic features of breast carcinoma were duo to different pathologic bases.
【Key words】 breast carcinoma；mammography；pathology
乳腺癌是一种严重危害人类妇女健康的恶性肿瘤，近50年来其发病率在全球呈逐年上升的趋势，我国乳腺癌的发病率亦明显上升，现已跃居女性恶性肿瘤的首位［1］，且其发病渐趋年轻化，严重危害妇女的身心健康及生命。因此，乳腺癌的诊治已成为一个全球性的重要临床课题［2,3］。降低乳腺癌的病死率、改善预后的关键是早期发现、早期诊断、早期治疗，其决定性因素是早期检出，影像学检查在乳腺癌的早期检出中占有重要地位。
在众多影像学检查方法中，乳腺X线检查是目前对乳腺疾病最佳、应用最广泛有效的影像学诊断方法。近年来发展起来的数字乳腺摄影其空间分辨率和对比度进一步提高，尤其是在小乳腺癌的诊断中，数字化乳腺摄影在敏感性、特异性和准确性等方面均优于普通钼靶摄影［4～6］。本文试图通过总结乳腺癌X线表现特征，并与病理学对照，揭示其病理基础，进一步提高诊断水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料
搜集2004年8月～2005年10月临床资料完整的乳腺癌患者共76例，所有病例术前均行乳腺X线摄影检查，手术病理证实为乳腺癌。所有病例均为女性，单侧单发，年龄32～83岁，平均54.20岁。
1.2 乳腺X线检查方法
使用芬兰Sophie Classic高频乳腺专用机，CR为Kodak 900。常规取轴位（CC）及内外侧斜位（MLO）摄影。
1.3 乳腺癌X线征象分析
参考美国放射学会（American College of Radiology，ACR）制定的乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）的标准［7］重新读片，全部乳腺X线摄影片由两位专门从事乳腺影像诊断的医师盲法阅片，影像征象判断不一致的少数X线摄影片经阅片医生共同讨论确定。
1.4 乳腺癌的病理学分类
参照2000年中国肿瘤病理学分类［8］,分为非浸润癌，包括导管内癌和小叶原位癌；浸润性非特殊型癌，包括浸润性导管癌和浸润性小叶癌；浸润性特殊型癌，包括黏液癌、乳头状癌、大汗腺样癌；其他罕见癌，包括乳头状瘤癌变。
1.5 标本的处理
乳腺癌标本经固定、包埋、切片后，行HE染色，病理学诊断由病理科医师在不知道乳腺X线表现的情况下做出结论。
1.6 统计学方法
应用SPSS 11.0统计软件包，采用卡方检验。P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
本组76例乳腺癌患者，发病高峰年龄在41～50岁，发病部位以外上象限最多见。
2.1 乳腺癌的病理分型
76例乳腺癌的病理类型以浸润性非特殊型癌最多见，共56例，占73.7％（其中浸润性导管癌52例，占68.4％；浸润性小叶癌4例，占5.3％）；其次为非浸润性癌14例，占18.4％（其中导管内癌13例，占17.1％；小叶原位癌1例，占1.3％）；浸润性特殊型癌5例，占6.5％（其中黏液癌3例，占3.9％；大汗腺样癌1例，占1.3%；乳头状癌1例，占1.3％）；其他罕见癌（乳头状瘤癌变）1例，占1.3％。见表1。
2.2 乳腺癌的X线表现特征
2.2.1 肿块影
76例乳腺癌中，X线表现为肿块影者58例，占76.3％，其中边缘有毛刺者37例，占63.8％；58例肿块影中，单纯肿块20例，占34.5％，肿块合并钙化38例，占65.5％。
2.2.2 钙化
76例乳腺癌中，X线表现为钙化者共48例，钙化的检出率为63.2％。其中簇状钙化24例，占50.0％；细沙样钙化27例，占56.2％；其中以单纯微钙化为唯一表现者为10例，占20.8％，肿块合并钙化38例，占79.2％。
2.2.3 结构紊乱伴局限性或弥漫性密度增高
76例乳腺癌中，X线表现为结构紊乱伴局限性或弥漫性密度增高者18例，占23.7％。其中合并钙化者10例，表现为单纯结构紊乱者8例。
2.2.4 血管征
76例乳腺癌中，X线表现有血管增粗、增多等血管征阳性表现者为29例，占38.2％。
2.2.5 乳头、乳晕以及皮肤改变
本组乳腺癌X线表现有乳头、乳晕以及皮肤改变者21例，占27.6％。
2.2.6 淋巴结
本组76例乳腺癌中，X线表现有淋巴结增大者为23例，占30.3％。76例乳腺癌中，病理检查淋巴结有转移者26例，淋巴结未见转移者50例。经统计证实，X线所显示的淋巴结增大与病理淋巴结转移之间有良好的相关性（χ2=10.41，P＜0.01）。见表2。表1 乳腺癌的病理分型（略）表2 病理检查淋巴结转移情况 （略）
3 讨论
3.1 乳腺癌的直接征象及病理基础探讨
3.1.1 肿块影
肿块影是乳腺癌最常见、最基本的X线征象。由于乳腺X线摄影中脂肪组织对X线的吸收量少，从而形成了良好的成像背景，乳腺癌病灶的显示依靠的是肿瘤组织与脂肪的密度差异，肿块周围脂肪组织丰富时，肿块易于显示，当全部或病灶所在的局部以腺体为主时，肿块不容易显示，因此，其显示率随乳腺的本底情况及病理类型而异。本组乳腺癌肿块影的显示率为76.3％，其中大部分为单发肿块，形态不规则，密度较高，肿块边界不清，边缘多为毛刺状，大多伴有钙化。乳腺癌的X线特征与其病理基础密切相关［9～16］，由于乳腺癌呈浸润性生长，癌细胞生长不均衡，故肿块影大多形态不规则或呈分叶状（图1、图2）；组织学上癌细胞常排列成条索状向乳腺组织内侵犯，导致肿块边缘显示不清或呈毛刺状（图1）。乳腺癌肿块影的密度较高，是由于癌瘤细胞排列紧密，矿物质含量较高，癌周常有纤维组织增生所致；如果瘤内有坏死、出血以及含铁血黄素沉着等，则表现为肿块密度不均。此外，诊断乳腺癌的一个重要参考依据是X线测得的肿块体积较临床触及的肿块体积为小，这是由于临床测量时，常将癌性肿块周围的炎性浸润、癌瘤扩展浸润、纤维组织增生以及皮肤组织等包含在肿块大小之内，因此测得的大小要比X线片上显示的肿块大小要大，X线片上所显示的肿块大小更接近于大体标本上瘤块的实际大小。
3.1.2 钙化
钙化是乳腺癌的主要X线征象之一，在乳腺癌的诊断中占有举足轻重的地位。本组资料钙化的检出率为63.2％。关于乳腺癌钙化的机制，多数学者认为与肿瘤细胞残片和坏死组织的矿化、肿瘤上皮细胞分泌或肿瘤引起的乳腺组织异常代谢有关，且乳腺癌坏死与恶性程度具有恒定的关系，恶性度越高，其坏死越明显，而组织坏死容易导致钙化。多数文献报道，乳腺癌的钙化率为50％～55％，钙化可呈细沙样、针尖状、棒状或小分支状。有资料认为［17］，5～10枚/cm以上聚集的钙化灶，乳腺癌的可能性很大。簇状微钙化是早期乳腺癌或导管内癌的重要征象，甚至是唯一征象，被认为是诊断乳腺癌的直接征象之一，通常集中在肿瘤的内外区域成簇状生长。本组资料钙化的检出率为63.2％，表现为多发的簇状微钙化或泥沙样钙化（图2）者占全部钙化的50.0%～56.2%，以簇状微钙化为唯一表现（图4）者占20.8％，比文献报道要高。笔者认为是由于数字乳腺成像较普通钼靶摄影对钙化的敏感性高所致。
3.1.3 结构紊乱伴局限性或弥漫性密度增高
结构紊乱是乳腺癌的重要征象之一,病变表现为结构扭曲变形，纤维小梁增粗、变直或紊乱，病变与周围组织界限不清，其病理基础是由于癌细胞穿破导管壁向管外周围呈浸润性生长，宿主组织对恶性肿瘤的反应性纤维组织增生，使得脂肪组织和正常乳腺腺体实质之间的界面发生扭曲、紊乱、变形所致。本组研究对象中，结构紊乱伴局限性密度增高18例，占23.7％。此种X线表现虽无明确肿块影，但对比两侧乳腺，可发现双乳密度不对称，患侧乳腺结构紊乱，同时伴有局限性密度增高，此种征象有的学者称为局限致密浸润［18］，其中央部位较正常腺体致密，向外逐渐变淡，淹没于正常腺体的阴影中，与正常组织间的分界不易确定，认为其病理基础在于：（1）癌细胞沿乳导管浸润扩展而不形成明显肿块；（2）癌周炎性反应显著，累及瘤块的大部或全部，遮盖了肿块阴影；（3）癌周无增生的纤维组织包绕，瘤块缺乏明确的境界。
3.1.4 肿块与正常组织间缺乏明确分界
肿块密度较淡，接近正常腺体密度，且周围有较丰富的腺体，使瘤块淹没于周围的腺体阴影中，两者之间缺乏明确的分界，此种征象需仔细观察，否则极易漏诊。
3.2 乳腺癌的间接征象及病理基础探讨
3.2.1 血管征
血管影增多、增粗是乳腺癌的一种重要的间接征象，表现为肿瘤和瘤周可见异常血管，这种血管外形比较特殊，迂曲扩张，密集形成网状分布或沿肿块周围呈放射状、排笔状密集排列，其病理基础在于乳腺癌的血运增加。本组资料血管征的显示率为38.2％，主要表现为患侧乳腺血管直径较健侧明显增粗，病灶周围出现多数细小血管丛，病变区出现粗大的引流静脉，有时甚至可见到多数血管伸入肿块内（图3）。
3.2.2 乳头、乳晕以及皮肤改变
乳腺癌乳头、乳晕以及皮肤的改变通常表现为乳头凹陷，乳晕皮肤增厚或病变局部皮肤增厚和局限性凹陷。这是由于癌肿侵犯皮肤所致，多见于中晚期乳腺癌。本组资料乳头、乳晕以及皮肤的改变显示率为27.6％。
3.2.3 淋巴结
本组资料X线表现有淋巴结增大（图3）23例，占30.3％。且经统计证实，X线所显示的淋巴结增大与病理淋巴结转移之间有良好的相关性，提示X线检查能较好的反映淋巴结转移的状态。
乳腺癌好发于41～50岁年龄组，乳腺外上象限最为多见，病理类型以浸润性导管癌为最多见。乳腺癌常见的X线表现为肿块影、结构紊乱伴局限性密度增高，微钙化是乳腺癌的重要特征之一，部分病例以单纯微钙化为唯一表现。血管征是乳腺癌重要的间接征象。乳腺X线能较好的显示腋下淋巴结肿大，且与病理标本所显示的淋巴结转移有较好的相关性。
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作者单位： 065000 河北廊坊，廊坊市人民医院放射科（△超声科）
（编辑：宋青）
（收稿日期：2005-11-02）