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1 病历摘要
患者，女，4岁，2005年11月3日1pm从高3m处坠落，后感腰部疼痛，呕吐大量胃内容物，无昏迷。于3∶30pm在院外行B超检查，无异常发现。但患者出现嗜睡，尿少微红，到我院就诊，查患儿神志清楚能对答，嗜睡，腹部平软，无压痛及反跳痛，全身无软组织损伤，右肾区有叩压痛，未触及明显肿块。我院6∶10pm再次行B超检查。采用SONOLINEGSO型彩超仪器，探头频率6.4MHz，患儿体位采用仰卧位，左侧卧位，见左肾正常，右肾大小为9.1cm×4.1cm，中上极可见不规则液性暗区，CDFI显示无血流信号，肾包膜呈波浪状改变，连续不完整，有断裂（图1）。肾外周可见环绕肾脏的液性暗区，深约1.7cm，其内有细小点状密集物（图2）。肝、胆、胰、脾正常，腹盆腔内未探及液性暗区。B超诊断：右肾挫裂伤并肾外周血肿。当时收住泌尿外科治疗。入院后检查尿液，病理检查：色暗红，透明度深。显微镜检查：红细胞（++++），白细胞少。11∶30pm CT检查诊断：右肾挫裂伤并肾包膜下出血。
2 讨论
肾创伤由直接或间接暴力所致，可分为四种类型，Ⅰ型：肾挫伤，有外伤史，肾实质内有挫裂伤，肾被膜完整。Ⅱ型：肾实质挫裂伤，肾实质和被膜破裂，肾内和肾外有血肿。Ⅲ型：肾盏撕裂伤，肾盏和肾盂撕裂伤，内有血凝块，被膜完整。Ⅳ型：肾广泛性撕裂或断裂，肾被膜、实质和集合系统均有损伤［1，2］。主要临床表现为疼痛、血尿，伤侧腹壁强直和腰部肿胀，严重者发生休克。此患儿有外伤史，肾包膜呈波浪状改变断裂，肾周围环状病灶，范围广，限于肾筋膜囊内为Ⅱ型创伤，因全身无软组织损伤，患侧腰部无肿胀及强直。腹部无明显的压痛反跳痛，医生诊断困难，容易漏诊和误诊，院外B超未检出肾挫裂伤，也许是外伤时间短肾被膜未破裂，或因操作者经验不足，没有多体位多切面扫查所致。肾的表面由内向外有被膜包绕，肾实质表面包以肌织膜，不易与肾实质剥离，肌织膜外面包有肾纤维膜，易与肌织膜剥离。外伤后此包膜下形成血肿。向外有肾筋膜覆盖在肾和肾上腺的周围。只要此层筋膜不断裂，肾裂伤出血（或尿液）不流入腹腔，仅包裹在肾周围，除非合并其他脏器损伤破裂，腹腔内才有积液，所以此患儿临床症状及体征不明显。B超检查肾挫裂伤方便、迅速、准确，只要动态观察操作者多体位多切面细致检查，肾是否有损伤或损伤后是否继续出血均能发现，能帮助临床医生选择合理的治疗措施，提供可靠的依据，避免漏诊而危及患者生命。（本文图片见封三）
【参考文献】
1 曾海根.实用腹部超声诊断学.北京:人民卫生出版社，1993，447-494.
2 冯敢生.医学影像学.北京:人民卫生出版社，2001，234.
（编辑：李建伟）
作者单位： 655000 云南曲靖，曲靖市第一人民医院