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周围型肺癌的组织学类型包括小细胞肺癌、大细胞肺癌、腺癌、鳞癌及细支气管肺泡癌。影像学征象是其病理学基础的反映，如瘤体的密度、内部结构、边缘形态、与外周血管的关系等。本组病例主要描述内部结构改变—大空泡征，并进行探讨,以提高对本征象的认识，减少误诊率。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组9例患者，男6例，女3例。年龄63～74岁。主要症状有咳嗽吐痰9例，胸痛5例，咯血2例。其中1例6年前因心包积液抽液涂片发现癌细胞，当时胸部CT检查未见明显异常。3年后CT发现左上肺索条、结节阴影，拟诊肺结核，抗结核治疗后复查，病变增大，手术后病理报告高分化腺癌。再3年后右胸壁发现转移灶。
1.2 方法 CT检查用东软CT-C3000，单排螺旋，层厚3～5mm,间隔3～5mm，175mA，时间1s，重建间隔2～3mm，高分辨算法。在独立工作站用不同的窗位窗宽反复观察。
1.3 结果 3例手术，病理报告高分化腺癌。6例痰检发现癌细胞。年龄均偏大。病灶分布右侧6例，左侧3例。其中多发2例，1例于右肺上下野，1例于左肺上野。
1.4 影像学表现 8例呈结节—肿块状，大小约3～7cm，其中1例多发结节。1例呈结节—肺段实变样分布，位于右肺上叶。
1.4.1 结节阴影 有3例，其中2例由几个较小结节融合，形态不规则，边缘多个分叶，周围有毛玻璃样阴影。该3例中心均有不规则低密度，气体密度区，大者直径约10mm，内壁有细线样光滑边缘，无液平。周围有局限性肺气肿包绕，肺气肿区内有短的、细线样平直阴影穿行，止于结节内。
1.4.2 肿块阴影 有5例，最大径5～7cm。边缘及形态很不规则，有深浅不一的分叶。其中2例有局限性胸膜肥厚。1例有胸膜牵拉征。该5例病灶内部均有多个大小不一的低密度，气体密度区，大者直径约15mm。部分层面低密度灶多达十余个，呈蜂窝样。较大者为气体密度，较小者密度稍高。部分边缘有局限性肺气肿。
1.4.3 结节—肺段样实变 1例，结节病灶位于右上肺，有分叶及空泡。肺段实变病灶于右下肺，边不清，无分叶，内部有大小形态不一的低密度区。大者似小气囊，小者堆集于病灶中心，呈小蜂窝样，部分层面呈梅花瓣样。有局限性胸膜肥厚。
2 讨论
周围型肺癌以腺癌多见，典型者瘤周—肺交界面的影像学表现较有特征。因为肿瘤边缘生长最为活跃，形态学的改变反映了肿瘤生长的生物学行为。这方面的研究比较多，也较成熟。内部结构改变有坏死—空洞、瘤内钙化、空泡征等。
关于空泡征的形成，文献报道［1］，癌细胞沿肺泡壁生长，肺泡支架保存，有残存未被破坏的肺泡结构，可发生细支气管囊状扩张，肿瘤坏死排出，肿瘤产生的黏液充满肺泡腔等。形成瘤体内直径1～3mm的低密度区为空泡征。多见于3cm以下的肿瘤，一个或多个，边界尚清，多个者呈蜂窝状。本组病例空泡征形态多种多样。大者似小囊样，散在分布。有的融合为梅花瓣样，直径＞20mm。有的如细小蜂窝样，位于肿块中心，内侧缘均有细线样光滑的壁，如纤维壁，未见细小壁结节。用上述形成机制解释，可理解为肿瘤内有未被完全侵犯的肺泡残留为空泡、空腔区域。小囊样改变为近侧细支气管活瓣性阻塞后肺泡壁融合，似肺大泡成因。而支气管太细以及层厚效应，目前技术还不能显示。而周围又有较厚的壁，肺泡不能充分扩张。本组有2例可见支气管气象，于肿瘤边缘内中断。肿瘤中心密集的蜂窝样、花瓣样扩张，为小叶周围多中心原发，以各自为中心向周围生长，被包围的小叶结构未被完全侵及，活瓣性阻塞后形成影像学能显示的小囊。间质组织被浸润，水肿增厚而显影，在不同层面分割为似花瓣样、蜂窝样。
本组病例有6例痰检，查到癌细胞，3例有病理结果。均有较典型肺癌的瘤周界面CT表现，虽无病理及X线对照，该征象可认为是空泡征的一种表现形式，暂称为大空泡征。提示在空洞类病变的鉴别诊断时，若有肺癌的其他佐证，应想到是肺癌空泡征的一种表现形式。
鉴别诊断：（1）干酪性肺炎。（2）肺脓肿中心坏死未完全液化排出时。（3）癌性空洞。
【参考文献】
1 周康荣.胸部颈面部CT.上海:上海医科大学出版社,1996,44.
作者单位： 1 257300 山东广饶,广饶县医院
2 山东滨州,滨州市结核病防治院
（编辑：宋 青）