点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨平阳毒素（PYM）、碘化油和明胶海绵栓塞硬化治疗肝海绵状血管瘤疗效及其DSA造影分型与疗效关系。方法 对53例肝海绵状血管瘤经股动脉插管行PYM、碘化油和明胶海绵栓塞硬化治疗，随访1～12个月，按照肝血管瘤的分型分析治疗效果。结果 全部53例患者均成功进行了介入栓塞治疗，27例（50.9%）瘤体缩小＞50%，18例（34.0%）瘤体缩小＜50%，4例（7.5%）瘤体缩小＜20%，4例（7.5%）稳定，总有效率92.5%。所有患者无严重并发症出现。结论 对于瘤体较大不宜外科手术治疗的肝海绵状血管瘤病例，PYM、碘化油加明胶海绵栓塞硬化治疗效果明显，是一种安全有效的方法。
【关键词】 血管瘤，海绵状；碘化油；明胶海绵，吸收性；化学栓塞，治疗性
Transcatheter arterial embolizaton and sclerosis treatment of hepatic cavernous hemangioma with bleomycinum,lipiodol and gelfoam pieces
WANG Xiao-lin,HUANG Lin-chang,WANG Tian-fu,et al.
Department of Radiology,The Peoples Hospital,Shehong 629200,China
【Abstract】 Objective To study the effects of embolization and sclerosis therapy for cavernous hemangioma of the liver （CHL）.Methods Fifty-three cases of CHL were treated by superselective intra-arterial embolization with bleomycinum,lipiodol or gelfoam pieces.Results The size of tumor decreased more than 50% in 27 cases （50.9%）,less than 50% in 18（34.0%） and less than 20% in 4（7.5%）.No recurence or significant complications occurred in this series.Conclusion The approach of transcatheter intra-arterial embolization and sclerosis with bleomycinum,lipiodol or gelfoam pieces is demonstrated as a safe,simple and effective method for giant CHLs which are unsuitable for procedure.
【Key words】 hemangioma,cavernous;pingyngmycin;iodizedoil;gelatin sponge,absorbable;chemoembolizafion,therapeutic
肝海绵状血管瘤（cavernous hemangioma of liver，CHL）是最常见肝良性肿瘤之一，由被覆扁平内皮细胞的大小不等的血管组成。根据国内外尸检资料统计，肝血管瘤发生率约在0.35%～2%之间［1］。瘤体小者可无症状，瘤体较大时可有腹部不适，并有自发或创伤性破裂危险，一旦出血死亡率高达70%以上［2］，外科手术并发症较多，内科处理通常无效。我院2000年1月～2005年10月采用平阳霉素（pingyangmycin,PYM）、碘化油、明胶海绵栓塞硬化治疗53例肝血管瘤，取得较好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组53例，男25例，女28例，年龄25～83岁，平均40岁。其中13例无临床症状，40例出现不同程度腹部不适、疼痛，部分出现皮肤、巩膜轻度黄染。全部病例均经B超、CT和（或）MRI、血管造影证实。单发肝血管瘤右肝12例，左肝5例；多发肝血管瘤右肝20例，左肝8例，双侧弥漫分布8例，病灶最大15cm×21cm，最小子灶直径约1cm。实验室检查多无异常发现，部分出现贫血表现，AFP、肝功无明显异常。
1.2 材料 AXIOM Artis FA数字减影血管造影机，COOK 5F-RHL导管及微导管，40%碘化油或超液态碘10～20ml，PYM 16mg，明胶海绵3～5细条。
1.3 方法 全部病例采用Seldinger技术，经右股动脉穿刺插管，成功后导入5F-RHL导管行肝动脉造影，明确诊断后，在导丝导引下行超选择性肝动脉插管或使用微导管，导管尖端尽量接近病变区，电视监控下缓慢注入栓塞剂40%碘化油10～20ml+PYM 8～12mg乳化，用量视肿瘤大小、病变区碘油分布及阻力大小、碘油有无反流而定，随后用明胶海绵细条3～5条行相应近端动脉干栓塞，栓塞后常规立即行肝动脉造影检查。全部病例术后随访1～12个月，复查B超、CT或MRI。
2 结果
2.1 DSA表现及分型 全部患者均成功进行了介入栓塞治疗，技术成功率100%，无严重栓塞相关并发症出现。血管造影显示肝动脉及主要分支增粗扭曲，见多个大小不等的血窦显影，造影剂滞留呈“早出晚归”现象，瘤灶较大时表现为雪树状，呈典型的“树上挂果”征象；瘤灶较小时表现为浓度不均的小斑点似爆米花样。周围血管湖可呈环形、C形、半弧形等征象。为了介入栓塞治疗时便于栓塞剂的选择和剂量的控制，根据本组53例血管造影表现，结合CT或MRI检查提出了血管瘤的介入分型。单发型（Ⅰ型），分两个亚型，Ⅰa：单发结节型［直径（）≤4cm］，多无临床表现，可不需要进一步治疗；Ⅰb：单发肿块型（＞4cm）。多发型（Ⅱ型），分三个亚型，Ⅱa：多发结节型（≤4cm）因数目较多，易引起贫血症状；Ⅱb：多发肿块型，多个＞4cm瘤灶。Ⅱc：混合型，1个或多个＞4cm，并有多个弥漫分布直径1～4cm不等的小病灶。
2.2 术后随访及其评价 53例患者栓塞后行肝动脉造影复查均显示病变区肿瘤血管消失，近端动脉闭塞，平片显示肿瘤区碘油沉积较好，分布较均匀，呈爆米花样，肿瘤轮廓清楚。1～12个月后复查CT或MRI示瘤区较多碘油沉积，49例瘤体不同程度缩小，其中27例＞50%以上；18例＜50%；4例＜20%；4例瘤体改变不明显（稳定）；无一例瘤体增大，总有效率92.5%。按照上述分型方法，各型肝血管瘤瘤体缩小的情况见表1。32例临床症状减轻或消失，8例术后肝区不适，疼痛加剧，对症处理后3～5天症状缓解或消失，7例手术切除，大体标本见瘤体纤维化，血管闭塞。手术切除顺利，出血明显减少。
表1 各型血管瘤行介入栓塞治疗后的瘤体缩小情况 （略）
3 讨论
肝脏良性肿瘤以血管瘤多见，肝血管瘤病理表现：质软可压陷，有包膜，呈乌红色，切面为海绵状，镜下可见大小不一的血管衬以扁平核的内皮细胞，腔内充满新鲜血液，内皮中有少量的结缔组织，肿瘤中央纤维化常见，腔内常有血栓，钙化偶见。患者一般无临床症状，通常体检时由超声、CT或MRI等影像学检查发现。一般认为瘤体在短期内迅速增大或症状明显，直径＞4cm，才需要处理。以往瘤体巨大并伴有症状者多行手术治疗。但对多发弥漫生长并累及肝门区者手术难度大，风险高，易造成大出血致死［3］。同时，许多国内外学者提出对于有症状的较大的肝血管瘤，采用肝动脉栓塞治疗安全，效果肯定［1～6］。肝血管瘤主要由腔大壁薄的囊状血窦组成，窦内充满新鲜血液，供血动脉主要为肝动脉，此为肝血管瘤的介入栓塞治疗的理论依据［7］。本文对53例患者行肝血管造影也证实多数肝血管瘤由肝动脉供血为主。
用PYM+40%碘化油或超液态碘油乳化后进行栓塞治疗，碘化油作为末梢栓塞剂可闭塞瘤体外围血管，而PYM是我国生产的一种抗癌抗生素，主要成分为博莱霉素A5，为细胞周期非特异性药物，可直接破坏DNA结构和功能，对增殖细胞有杀伤致死作用，对造血和免疫功能无明显损伤，同时作为温和血管硬化剂，其对血管的损伤和破坏为一缓慢过程，其安全性较高；随后用明胶海绵细条超选择性栓塞近端瘤体动脉，既可避免碘化油被冲走而不能滞留，影响栓塞效果，又达到永久栓塞的目的。所以利用栓塞剂，使血管内皮细胞受到物理、化学刺激，使其破坏，并造成血管腔广泛血栓形成，致使纤维化闭塞，瘤体终止生长并萎缩，即达到栓塞治疗目的［8，9］。
马新民［10］报道碘化油和平阳霉素栓塞治疗40例肝血管瘤，30例瘤体缩小50%以上，患者术后反应轻，并发症少。国外学者也报道，肝动脉栓塞治疗血管瘤，能有效缓解腹痛、贫血症状，阻止肿瘤长大，减轻瘤内动脉门静脉瘘或动脉静脉瘘所致的门静脉或体循环高压［11］。本组病例中，以瘤体较大的Ⅰb型、Ⅱb型介入治疗效果明显，肿瘤体积缩小50%以上或30～50%的病例的构成比分别为100%、94%，Ⅱc型效果次之，构成比为75%。Ⅱa型效果较差，多系瘤体数目多且小，栓塞剂及PYM的用量难以掌握，致使栓塞不充分，血管硬化变性不完全。瘤体收缩变小缓慢，同时复查时间较短也是一个因素，所以PYM、碘化油、明胶海绵栓塞硬化治疗CHL远期疗效有待进一步观察。
总之，经导管动脉栓塞治疗肝血管瘤是一种微创、简单、副作用少、相对安全的方法，可作为血管瘤治疗的较好选择。对于瘤体较大不宜外科手术治疗的CHL病例，宜行PYM碘化油明胶海绵栓塞硬化治疗。本组资料显示，肝血管瘤分类属Ⅰb型、Ⅱb型者，行栓塞硬化治疗效果较好。
【参考文献】
1 吴孟超，俞鲁谊，应越英.实用肿瘤学.北京：人民卫生出版社，1979，110-111.
2 勒海英，张和平，索智敏，等.超选择性动脉栓塞治疗巨大肝血管瘤.山西医科大学学报，1999，30（3）：621-622.
3 陈骥学.120例肝血管瘤治疗操作.肝胆外科杂志，1996，4（1）：88-93.
4 Deutsch GS,Yeh KA,Bates WB,et al.Embolization for management of hepatic hemangiomas.Am Surg,2001,67:159-164.
5 肖亮，邵尉，徐克.平阳霉素碘油乳剂动脉灌注在肝脏巨大海绵状血管瘤治疗中的作用.中国医科大学学报，2002，31（2）：75-76.
6 王景斌，李福亮，曹道俊，等.PYM及碘油在治疗肝血管瘤中的应用.实用放射学杂志，2002，18（6）：534-535.
7 Li GW,Chen QL,Jing JT,et al.The origin of blood supply for cavermous hemangioma of the liver.Hepatobiliary & Pancreatic Diseases International,2003,2:367-370.
8 王文锦.平阳霉素作用机制和临床应用.中国肿瘤临床，1992，19（3）：223-224.
9 张学军，朝鲁孟，丽萍,等.肝血管瘤平阳霉素碘化油乳剂栓塞硬化治疗.实用放射学杂志，2000，10（3）：170-172.
10 马明新，王敬忠.肝血管瘤选择性动脉造影加栓塞治疗.实用放射学杂志，2002，18（10）：896-897，902.
11 Granov AM,Tarazov PG,Polysalov VN.Arterial embolization in treatment of hepatic cavernous hemangioma.Khirurgiia,1999,4:13-17.
作者单位： 629200 四川射洪，射洪县人民医院放射科
（编辑：夏 琳）