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［摘要］ 目的 探讨血管内超声(IVUS)在诊断冠状动脉粥样硬化、指导及评价经皮冠状动脉介入(PCI)中的作用。方法 对106例行冠状动脉造影(CAG)患者的152处冠状动脉血管段于支架置入术前、67处血管段于术后及21处于高压球囊扩张后进行IVUS检测。结果 IVUS在显示血管壁的形态结构、斑块的性质方面，其敏感性高于CAG；诊断冠心病更准确，CAG低估冠脉病变的严重程度。本组152处血管，经CAG和IVUS检查符合介入治疗干预指征的血管67处，IVUS指导确定置入支架的大小、长度以及置入的位置。置入支架后行IVUS以及CAG评价即刻效果，IVUS显示支架打开理想46处，需高压球囊再扩张21处。再扩张后行IVUS检查显示支架开放良好21处。CAG显示支架植入后效果理想67处，无须再行高压扩张，两者比较差异有非常显著性(P<0.001)。支架置入术后，血管总截面积、管腔面积增加、斑块面积及面积狭窄率降低；高压球囊扩张前后斑块面积差异无显著性，血管总截面积、管腔面积、面积狭窄率差异有显著性。结论 IVUS诊断冠心病的敏感性和特异性均为100%，IVUS是诊断冠心病的金标准；IVUS能准确选择支架置入的适应证，帮助选择支架大小；支架置入后可精确评价支架扩张是否充分。IVUS是目前指导支架置入和评价支架置入效果的最佳手段。
［关键词］ 动脉粥样硬化；冠状动脉造影；血管内超声；经皮冠状动脉介入
Importance of intravascular ultrasound in percutaneous coronary interventions for patients with coronary heart disease
TIAN Hui-yu.Nangang Branch,The Second Hospital of Heilongjiang Province,Harbin 150001,China
［Abstract］ Objective To explore the value of intravascular ultrasound (IVUS) in the diagnosis of coronary atherosclerosis,the guidance and evaluation of percutaneous coronary intervention (PCI).Methods One hundred and six cases which underwent coronary angiography (CAG) were enrolled to undergo IVUS preoperatively in the stent implantation of 152 coronary segments,post operatively in 67 segments and 21 segments of balloon dilation.Results IVUS was more sensitive than CAG in terms of detecting the morphologic changes of vessel wall and characteristics of atherosclerotic plaques.CAG underestimated coronary diseases compared to IVUS.In 152 vessel segments,67 segments were indicated for intervention by CAG and IVUS.The size and length of stents along with implantation sites were decided with IVUS assist.IVUS and CAG were performed post-operatively to assess the effects.46 segments were dilated successfully and 21 segments after balloon dilation which were assessed by IVUS,while all of 67 segments were evaluated successful by CAG.There were significant differences between IVUS evaluation and CAG evaluation (P＜0.001).Conclusion IVUS is gold standard for coronary heart diseases’ diagnosis with 100% of sensitivity and specificity.IVUS can determine the indications of PCI and stents’ size,and evaluate the effects of PCI.
［Key words］ atherosclerosis；coronary artery angiography；intravascular ultrasound；percutaneous coronary interventions
血管内超声不仅能观察到血管壁与血管腔的形态特征、准确地测量血管的狭窄程度，而且可以根据斑块的不同性质指导介入治疗，同时对冠状动脉的介入治疗进行即刻评价［1］。冠状动脉(冠脉)内支架置入可减少冠脉再狭窄的发生，本研究应用血管内超声(IVUS)显像技术，探讨其对冠状动脉粥样硬化的诊断、冠心病患者经皮冠状动脉介入(PCI)手术干预指征的选择、手术过程指导以及手术效果评价中的作用。
1 对象与方法
1.1 研究对象 选择我院2003年11月～2006年2月106例诊断冠心病患者，在导管室行冠状动脉造影术(CAG)检查，男56例，女50例，年龄39～69岁，平均65.6岁。其中急性心肌梗死6例，陈旧性心肌梗死8例，不稳定型心绞痛48例，稳定型心绞痛44例。对这些患者的152处血管段进行IVUS检查，其中左前降支69处，左回旋支31处，右冠43处，中间支3处，钝圆支1处，对角支2处；其中左前降支近段闭塞3例、中段闭塞1例，右冠近段闭塞2例、中段闭塞1例，回旋支中段闭塞2例。先行导丝通过闭塞病变经PTCA术后行IVUS检查，置入支架后重新进行IVUS评价。
1.2 仪器和方法 采用美国Jomed公司生产的超声成像仪，导管为相控阵式探头，外径2.9F，探头频率为30MHz。血管内超声导管插入方法与PTCA术类似，将超声导管沿导引钢丝送到被检查冠脉尽可能的远端，然后缓慢回撤，同时记录冠脉的超声图像，获得360°血管横截面图像，并用S-VHS录像带和Kodak光盘实时录像，以备分析。对152处血管段于支架置入术前、67处血管段于置入术后及21处血管段于高压球囊再扩张(下称扩张术)后进行IVUS检查。
1.3 观察参数 (1)测量152处血管段病变部位及参照部位最小管腔面积(LA)、血管总截面积(VA)、斑块面积(PA)、面积狭窄率(P%)、血管总截面最大径(VD)和最小径(Vd)、管腔最大径(LD)和管腔最小径(Ld)；PA=VA-LA；P%=PA÷VA×100%；血管平均径(ID)=(LD+Ld)÷2或(VD+Vd)÷2，直径狭窄率(ID%n)=(VID-LID)÷VID×100%；(2)根据偏心指数确定偏心性斑块和向心性斑块，偏心指数=最薄处斑块的厚度÷相对应管壁斑块的厚度。偏心指数<0.5则为偏心性斑块；(3)根据超声的回声特征确定斑块的性质。软斑块：回声较外膜及周围组织低，富含脂质；纤维性斑块：回声与血管外膜及周围组织一致，其后无声影；钙化斑块：回声较血管外膜及周围组织高，其后有声影；混合斑块：同时存在软斑块、纤维斑块、钙化斑块二者中的两种或以上。除软斑块外余均为硬斑块。并观察有无血栓、肌桥等。
1.4 置入支架指征 IVUS检测显示：(1)斑块面积狭窄率≥70%；(2)斑块面积狭窄率≥50%，偏心纤维软斑块或脂核纤维帽厚度<0.7mm；(1)或(2)加上临床有相应部位心肌缺血的表现。符合指征者有67处血管段。
1.5 评价置入术的效果 其效果理想的标准：(1)支架位置满意，长度足够；(2)支架完全贴壁；(3)支架的对称指数(支架内腔最小径÷最大径)×0.7;(4)支架展开良好：最小支架腔截面积/平均参考血，管段管腔截面积≥0.8［1］。未达到此标准的再行扩张术。
1.6 扩张术后支架展开情况 按上述标准。
1.7 统计学方法 本文计量资料均以(x±s)表示，记量资料比较用配对t检验及相关分析(不包括9支完全闭塞病变)。
2 结果
2.1 CAG与IVUS诊断为冠心病的对比 106例患者中CAG诊为冠心病83例(阳性率78.3%),冠状动脉粥样硬化23例；IVUS诊为冠心病94例(阳性率88.7%),CAG诊断冠心病的敏感性为88.3%，特异性为100%、IVUS诊断冠心病的敏感性和特异性均为100%，IVUS诊断冠心病的敏感性显著高于CAG(P<0.0l)，特异性两者之间差异无显著性(P>0.05)，见表1。表1 CAG与IVUS诊断冠心病的对比注：与CAG比较，#P>0.05，##P<0.01，###P<0.05
2.2 CAG与IVUS测量指标的对比研究 CAG与IVUS对冠脉直径狭窄的对比，参照血管两种测值差异无显著性(P>0.2)，相关性良好(r=0.87)；病变血管最狭窄处直径比较差异有非常显著性(P<0.001)，两种测值相关性降低(r=0.56)，直径狭窄率比较差异有显著性(P<0.001)，相关性降低(r=0.62),CAG测量的血管腔最窄处直径低估了病变部位的狭窄程度。见表2。表2 CAG与IVUS测量直径结果分析
2.3 CAG与IVUS对PCI应用价值的评价研究
2.3.1 CAG与IVUS评价支架置入效果的比较 本组152处血管，经CAG和IVUS检查符合介入治疗干预指征的血管67处(58例)，IVUS指导置入支架的大小、长度以及置入的位置，直接行置入术38处，经皮腔内冠状动脉成形术+植入术29处。置入支架后行IVUS以及CAG评价即刻效果，IVUS显示支架打开理想有46处，需高压球囊再扩张21处。再扩张后行IVUS检查显示支架开放良好21处。CAG显示支架植入后效果理想67处，无须再行高压扩张，两者比较差异有非常显著性(P<0.001)。见表3。 表3 CAG与IVUS评价支架置入效果
2.3.2 置入支架术前后病变部位血管面积的变化 见表4。67处血管段置入支架后血管总截面积及管腔面积扩大，而斑块面积及面积狭窄率缩小，前后测值的比较差异均有显著性(P<0.05)，说明置入支架后取得了良好的效果。 表4 58例患者植入术前后IVUS相关指标 测量结果
2.3.3 经高压球囊再扩张后血管面积的变化 见表5。21处置入支架后扩张不良者，经高压球囊再扩张后斑块面积未见再明显缩小(P>0.3),血管总截面积、管腔面积扩大仍可再扩大(P<0.05)，面积狭窄率仍可再降低(P<0.05)。表5 扩张术前后IVUS相关指标 测量结果
3 讨论
冠状动脉造影(CAG)只能显示血管腔径，不能观察血管壁的结构，特别是对于狭窄严重程度不清的中间病变，冠脉造影由于透射方位的不同，而显示不同程度的狭窄，因此难以作出明确的诊断。当冠状动脉弥漫性病变时，在评价冠脉狭窄程度时，冠脉造影常选择邻近的“正常血管”作为参考值，因此可能低估血管的严重程度［2］。而血管内超声检查(IVUS)对血管所做的360°横断面图像，除可清晰显示管腔形态外，还可清晰显示血管壁及粥样硬化斑块的组织形态学特征，精确测量血管的直径及截面积，对中间病变进行精确的定量分析，以确定其狭窄程度及病变类型［3］。本研究结果显示，CAG与IVUS技术在诊断冠心病的准确性有差别，向传统的观点CAG是诊断冠心病的金标准提出了挑战。本研究揭示了IVUS诊断冠心病的敏感性和特异性均为100%，高于CAG，从而提高了对冠状动脉粥样硬化的确诊率，减少了冠心病的漏诊。通过对冠脉造影和血管内超声对比定量研究显示，在参照部位两种技术测量的直径相关性良好，两者差异无显著性；而在病变部位，CAG测量的管腔直径略大于IVUS测值，并且低估病变部位的狭窄程度，两种技术测值相关性降低。所以，在血管腔形态、病变的组织结构特征以及狭窄程度的检测方面，IVUS明显优于CAG。
许多研究证实，早期的冠状动脉硬化斑块多为富含脂质的软斑块，虽然造成冠状动脉狭窄的程度不重，但容易在一些诱发因素(如血压升高、剪切力增加)的作用下破裂，脂质溢出，引起局部血小板聚集，血管阻塞或血管痉挛，从而导致急性冠脉综合征的发生，危险性非常大，应用IVUS及时检出该类患者并采取积极有效的治疗措施可预防或减少急性冠脉综合征的发生［4～6］。冠脉造影进行介入性手术干预的指征目前已得到公认(狭窄程度≥75%),但相当一部分临床有症状的患者因无冠脉造影指征而失去介入治疗的机会。在华盛顿医疗中心观察的648例患者中，44%的患者因为IVUS的结果而更改了依据。AC制定的治疗方案在本研究中［7］，AC显示106例患者中18例冠脉正常或轻度的病变经IVUS检查为严重病变，需要置入支架，证实了应用IVUS检查可显示CAG低估病变的狭窄程度。因CAG不能区分病变的性质而使不稳定斑块漏诊，因此本研究设定的手术干预指征不单纯依据面积狭窄程度，还考虑斑块的不稳定因素，如果面积狭窄程度不足75%,但在50%以上，且含有不稳定斑块、软斑块或其脂核纤维帽厚度<0.7mm，加上临床有相应部位心肌缺血的表现即可进行手术干预。最近Hayase等［6］完成的一项多中心前瞻性研究表明，与CAG指导下的支架置入对比，IVUS指导下的支架置入使得支架内最小管腔面积由7.47mm增大至9.62mm，更为重要的是6个月的随访发现，支架置入部位再次血管成形率由15.3%降至8.5%(P=0.019)。有报道［8］，按IVUS所测管腔的大小决定终点，可获得更大的最小管腔直径，并使再狭窄发生率显著降低。网状支架虽然减少了介入性治疗的近期及远期并发症，但高达25%～45%的支架内再狭窄引起了广泛的关注，其中相当一部分不是真正的支架内再狭窄，而是支架置入时的亚理想置入造成的，其常见原因包括支架扩张不充分、支架的型号偏小、支架从病变部位滑脱等。由于CAG不能辨认支架置入部位狭窄的原因使真正的支架内再狭窄抑或亚理想置入。因此，对于支架置入部位狭窄的病例，应行IVUS检查以确定其狭窄的具体原因并制定相应的治疗方案。本组152处血管，经CAG和IVUS检查符合介入治疗干预指征的血管67处，IVUS指导确定置入支架的大小、长度以及置入的位置，置入支架后行CAG及IVUS评价即刻效果。CAG显示支架置入理想67处，IVUS示支架打开理想有46处，不理想21处，有部分支架呈二角形或椭圆形，需行高压(>14atm)球囊再扩张，再扩张后行IVUS检查显示支架开放良好21处。本研究显示本组67处血管置入支架后，病变部位的血管总截面积及管腔面积扩大，而斑块面积及面积狭窄率减小。说明置入支架后取得了良好的效果。而其中扩张不良21处经高压球囊再扩张后斑块面积未见再明显缩小，说明斑块面积缩小至一定程度以后受到限制，但血管总截面积、管腔面积仍可再扩大，面积狭窄率仍可再降低，说明高压球囊再扩张仍可收到一定的效果。因此，笔者主张首次扩张即使用高压球囊(>14atm)扩张置入支架以期获得更大的管腔面积，此举能否降低再狭窄率还有待于进一步研究。
IVUS技术诊断冠心病具有比CAG更高的准确性，在PCI指征的选择、介入治疗过程的指导以及即刻效果评价方面都起到了不可替代的重要作用。但CAG能够同时显示冠脉系统的全貌，而IVUS只能对某一处血管段进行精确测量，所以IVUS不可能完全替代CAG,但可以弥补CAG的不足。
［参考文献］
1 葛均波.血管内超声多普勒学.北京：人民卫生出版社，2000，113-119.
2 Scherder D,Man FD,Herregods MC,et al.Intravascular ultrasound versus angiography for measurement of luminal diameters in normal and diseased coronary arteries.Am Heart J,1994,127：243-251.
3 Alfonso F,Macaya C,Goicolea J,et al.Intravascular ultrasound imaging of angiographyically normal coronary segments in patients with coronary artery disease.Am Heart J,1994,127：536-544.
4 Kearney P,Erbel R,Rupprecht HJ,et al.Differences in the morphology of unstable and stable coronary lesions and their impact on the mechanisms of angioplasty.Eur Heart J,1996,17(5)：721.
5 Mann JM,Davies MJ.Vulnerable plaque：relation of characteristics to degree of stenosis in human coronary arteries.Circulation,1996,94(5)：928.
6 Hayase M,Zidar JP,Shani J,et al.Comparison of ultrasound versus angiographic guidance for stenting in CRUISE.Circulation,1997,96(Suppl Ⅰ)：2731-2734.
7 Mintz GS,Pichard AD,Kent KM,et al.The influnnce of preinervention intravascular ultrasound imagings on subsequent transatheter treatments strategies.Circulation,1993,88(Suppl Ⅰ)：591-597.
8 Jain SP,Jain A,Collis TJ,et al.Predictors of resenosis：a morphometric and quantitative evaluation by intravascular ultrasound.Am Heart J,1995,128(4)：664.
作者单位： 150001 黑龙江哈尔滨，黑龙江省第二医院南岗分院
(编辑：唐 城)