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1 病历摘要
患者，女，85岁，既往有约30年高血压病史，因2周前感胸闷、心悸、呼吸困难就诊。查体：血压180/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），被动体位，口唇轻度发绀，颈静脉怒张，双下肢水肿，胸骨右缘3、4肋间触及收缩期震颤，心界向左下扩大，心率约110次/min，律绝对不齐，心音强弱不等，脉搏短绌；于胸骨右缘闻及3～4/6级连续性杂音。心电图：快速型心房颤动，提示右室大，ST-T缺血型变异。超声心动图检查：右房、右室、左房均扩大，右室流出道及主肺动脉内径增宽，左室内径正常、室间隔、左室后壁弥漫性、对称性增厚；左室长轴切面见升主动脉段呈梭形瘤样扩张、最宽达65 mm（图1），主动脉窦部内径轻度增宽约35 mm，胸骨上凹切面探查：主动脉弓及降主动脉内径正常，约24～27 mm；主动脉短轴切面见主动脉无冠状动脉窦部扩大，突向右房，其顶端可见约8 mm回声缺失（图2），彩色多普勒可见束宽约9 mm红色血流信号自主动脉经无冠状动脉窦破口处射入右房腔（图3）；频谱多普勒于窦部破口处右房侧收到双期连续性高速湍流血流信号，于三尖瓣口右房侧收到面积约18.23 cm2返流信号，返流压差32 mmHg。超声诊断：（1）升主动脉瘤；（2）瓦氏窦瘤（无冠状动脉窦瘤）破裂入右房；（3）右房、右室、左房扩大、右室流出道、主肺动脉增宽；（4）室间隔、左室后壁弥漫性增厚；（5）三尖瓣重度返流、返流压差增高提示肺动脉高压。
2 讨论
主动脉瘤和瓦氏窦瘤（主动脉窦瘤）病因均可以是先天性或获得性。主动脉瘤是指因先天或获得性因素、使主动脉壁薄弱所引起的主动脉局限性管腔显著扩张或膨胀［1］，获得性常可由动脉粥样硬化、高血压、梅毒、感染等因素引起。瓦氏窦瘤以先天性因素多见，是指瓦氏窦壁组织破坏，在血流冲击下扩大、膨出、最后破裂，导致主动脉血液大量分流入与破口相通的心室腔，引起血流动力学的严重障碍［1］。窦瘤好发于右冠状动脉窦，约占80%，其次是无冠状动脉窦，约15%，发生于左冠状动脉窦少见，约有80%右冠状动脉窦瘤破入右室，无冠状动脉窦瘤约92%破入右房［1］。窦瘤急性破裂，破口较大时，常用显著胸骨后或上腹部剧痛伴呼吸困难。本例患者为高龄女性，有长达30余年的高血压病史，室间隔及室壁呈现典型高血压导致的弥漫性肥厚征象，考虑其病因为高血压导致主动脉中膜弹力肌层的病变，以升主动脉壁受累明显，中膜肌层进行性衰变，形成梭形瘤样扩张；基于同样病因使主动脉无冠状动脉窦壁薄弱、逐渐向右房扩大、膨出，在长期高压血流冲击下，最后破裂，主动脉血液持续分流入右房，使右心系统负荷过重，进而导致右心衰竭。追溯患者无明显胸痛史，分析与其窦瘤破口较小或为逐渐穿孔有关。本例临床表现易与其他引起右心系统负荷过重的疾病相混淆，超声心动图能够观测瓦氏窦瘤的位置、破口大小、评估瓦氏窦瘤破裂后的血流动力学变化，为及时确诊、治疗提供可靠信息。
［参考文献］
1 李治安.临床超声影像学.北京：人民卫生出版社，2003，546-566，571-576.
作者单位： 400020 重庆，解放军第324中心医院特诊科
（编辑：唐 城）