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［摘要］ 目的 探讨儿童左侧支气管异物的发生机制。方法 回顾性分析8例儿童左侧支气管异物的临床及X线表现。男5例，女3例，年龄1～3岁。结果 左主支气管异物5例，3例阻塞程度较重，早期纵隔摆动及左肺气肿较明显。1例就诊较晚，严重阻塞，左肺不张并左下肺感染，右肺气肿。另1例阻塞较轻，X线改变不明显。左下叶支气管异物3例，于深呼、吸气状态下可见纵隔摆动，左下叶肺气肿。结论 儿童左侧支气管异物发生机制与小儿解剖及生理特点、异物吸入后气道病理生理改变、异物的性质、大小及进食时体位有关。密切结合临床，认真分析X线表现，有助于做出正确的诊断。
［关键词］ 支气管;异物；X线；发生机制
X-ray features and mechanism of left bronchial foreign bodies of children
TUO Lian-cheng,XIANG Liang-jin,ZHANG Shao-jun.Department of Radiology,Sangzhi Hospital,Zhangjiajie 427100,China
［Abstract］ Objective To investigate the mechanism of left bronchial foreign bodies of children.Methods The clinic and plain film features of 8 patients were retrospectively reviewed.They included 5 males and 3 females ranging in age from 1 to 3 years.Results There are 5 cases of left primary bronchial foreign bodies.3 of left primary bronchial foreign bodies severely obstructed can be seen early mediastinal swaying and emphysema of left lung.One patient can be found left pulmonary atelectasis and infection by visiting doctor late.One patient is little obstructed and the radiological appearance is normal.3 cases of left inferior lobe bronchial foreign bodies can be seen mediastinal swaying with deep respirations and emphysema of left inferior lung.Conclusion The mechanism of left bronchial foreign bodies of children is relevant with bronchial anatomy,physiology,pathophysiologic change of children,character,size by inhaling foreign bodies and body position with eating.It is of great value for the diagnosis by close combination with clinic information and analyzing the radiological appearance.
［Key words］ bronchia;foreign bodies;X-ray;mechanism
支气管异物多见儿童［1］，尤其是5岁以下儿童。主要原因是儿童喉返神经发育不全，加之常在嬉笑或哭闹之时进食，容易吸入异物。支气管异物多发生在右侧，其主要原因为右主支气管粗短，与中线夹角小于左侧，走行陡峭所致。左侧支气管异物比较少见，相关文献报道甚少。因而在日常工作中往往对其缺乏足够的重视，容易产生漏诊或误诊。本文搜集了我院2000年9月～2005年7月经手术证实的8例左侧支气管异物，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患儿8例，男5例，女3例，年龄1～3岁，平均1.7岁，临床病程为发病后1 h～53天。全部经手术证实为左侧支气管异物。起病初表现为突发性、持续性呛咳、哮鸣、气促，待异物的刺激减小后，症状可逐渐缓解。7例患儿于发病后1～4 h来院就诊，另1例因多次出现左下肺感染而就诊，反复追问病史，53天前有异物接触史。主要体征为阻塞部位呼吸音减弱，并可听到湿啰音。
1.2 检查方法 所有患儿均用北京万东公司生产500 mA带遥控影像增强装置X线机，行胸部透视及正侧位胸片检查。透视着重观察呼、吸气相纵隔位置变化情况。
2 结果
8例患儿均有正侧位胸片及透视检查报告，后行手术治疗证实为左支气管异物。左主支气管异物5例，其中4例异物为小花生米，另1例为西瓜籽仁。3例（小花生米）就诊及时，阻塞程度较重，纵隔摆动及左全肺气肿明显（图1）。1例（小花生米）就诊较晚，阻塞程度最重，阻塞部位已发生明显炎性改变，X线表现为左肺不张，纵隔左移，左膈上移，左下肺感染，右侧代偿性肺气肿（图2、图3）。1例（西瓜籽仁）阻塞程度较轻，X线改变不明显。左下叶支气管异物3例，异物为葵花籽仁，于深呼、吸气状态下见纵隔摆动，左下肺气肿。 图1 左侧支气管异物，胸部正位片表现为左肺肺气肿、纵隔右移（呼气相） 图2 左主支气管异物，左肺不完全性肺不张，右肺肺气肿，纵隔左移 图3 异物取出后，纵隔回复，左肺感染（患儿欠合作，体位不正）
3 讨论
3.1 机制探讨 小儿解剖特点：成人右、左主支气管横径差值约为0.23 cm［2］，儿童约为0.11 cm。成人左、右主支气管分叉角60°～85°，但在儿童因胸廓细长气管分叉角相对成人较小。因此，在儿童左、右主支气管的横径大小及左、右主支气管与气管中线的夹角的差别不如成人明显。此外，儿童隆突发育尚不成熟，较短且扁。因此，由于以上解剖特点，在儿童异物进入哪一侧支气管受解剖差异的影响不如成人明显［3］。病理生理改变：异物进入气道，刺激气道黏膜，立即产生强烈的呛咳，体积较小，比重较轻，表面较光滑的异物可被咳出支气管。在成人，细小的异物甚至可随气流咳出口腔。但在儿童因声门较狭窄，咳嗽时，异物撞击声门又可导致声门反射性的关闭。由此，异物随咳嗽反复在气道内运动，不断的刺激气道壁黏膜，会使气道发生短暂变形，出现气道不规则改变。此时气道容易形成湍流，增加了气道阻力，使异物下降速度减慢。同时，因气道壁不规则，增加了异物在气道壁上的碰撞，而容易改变方向，从而增大了异物进入左主支气管的可能。进入左主支气管的异物大多体积较小，比重较轻，表面较光滑，此类异物也有可能先被吸入右侧，造成活动性嵌顿，但在突发的、强烈的咳嗽中，异物可随强大气流咳出，而进入气管，由于上述提到的病理生理原因，异物在反复的咳嗽中有可能进入左主支气管，一旦进入左侧支气管内咳出来就较右侧要难。异物进入左侧可能还与患儿进食时的体位有关，头部向左倾斜，会拉伸气管，使气管分叉角缩小，再加上异物的重力作用，使异物滑入左侧。
3.2 X线表现 不透X线异物可直观地显示于左肺野，X线正侧位胸片能直观的观察到异物的形态、大小及气道内停留的部位，透视下常伴有纵隔摆动，摄片可见肺气肿、肺不张及阻塞性炎症［4］。因其直观，不易漏诊，本文不做讨论。但须注意与胸膜及肺门钙化灶区别。可透X线之异物X线表现为纵隔摆动、左肺或左肺野局部气肿、肺不张等间接征象。纵隔摆动是左支气管异物早期重要X线表现，是判断有无左支气管异物存在的重要依据。纵隔摆动与左支气管被阻塞的部位、阻塞的方式及阻塞程度有密切联系。阻塞部位较高（左主支气管内），程度较重，纵隔摆动明显（4例）；阻塞部位较低（左下叶支气管内），即使阻塞程度较重，纵隔移动情况可不明显（3例），必须在深吸气、深呼气的状态下才能观察到纵隔的变化情况。对形态较扁的异物（西瓜籽），即使阻塞部位较高（左主支气管内），因阻塞程度很轻，纵隔摆动常不明显（1例），此时阻塞部位呼吸音减弱可能是唯一体征。文献报道，用电子束或螺旋CT作快速扫描常能直接显示在左主支气管内的异物［5］。阻塞方式：本组病例表现为呼气性活瓣狭窄时（左主支气管4例），深呼气纵隔移向右侧，深吸气纵隔无明显移动。表现为吸气性活瓣阻塞时（左下叶3例），深吸气纵隔向左侧，呼气时，纵隔无明显变化。因此，在疑有支气管异物做透视检查时，要仔细观察有无纵隔摆动有助于做出正确的诊断。左肺或左肺野局部气肿也是左侧支气管异物早期重要X线表现，对透X线异物的定位具有重要价值。表现为阻塞部位肺野透亮度增高，常与纵隔摆动同时存在。左全肺气肿（4例），提示异物在左主支气管内，左下局限性肺气肿（3例），提示异物在左下叶支气管内。但阻塞程度较轻的异物，肺气肿常不明显（1例）。有文献报道，支气管异物临床症状较轻微，影像上仅表现为密度增加［6］。此时，需结合临床病史，做更认真、细致的分析。左肺或左肺野局部不张，是由于左支气管阻塞程度较重或阻塞时间较长引起阻塞部位支气管黏膜水肿，肉芽组织增生所致。X线表现为左肺野或左肺局部透亮度减低，纵隔左移，左膈上移等。早期肺不张多不明显，因为吸气时阻塞部位支气管能轻度扩张，可有少量气体进入，同时肺野内原残存有大量气体（肺气肿）。随时间延长，支气管阻塞程度因阻塞部位或远端支气管炎症逐渐加重，气体不能被吸入。与此同时，肺内残存气体逐渐被肺泡吸收，肺不张较明显。此时，正常肺组织可出现代偿性肺气肿，在不张的肺内因支气管分泌物排出受阻易并发肺部感染（1例），严重者形成脓胸或脓气胸。儿童左侧支气管异物时有发生，这与小儿解剖特点、异物吸入气道后气道病理生理改变、大小及进食时的体位等多种因素有关。其X表现主要取决于异物的性质、大小、异物在气道内所停留的位置，气道被阻程度及阻塞时间。在实际工作中密切结合临床，综合分析，仔细观察，有助于正确的诊断。
［参考文献］
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作者单位： 427100 湖南桑植，桑植县人民医院放射科（△五官科）
（编辑：朱兆耘）