磁共振胰胆管成像在恶性胆道梗阻中的应用价值

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   ［摘要］  目的  探讨磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiography,MRCP）在恶性胆道梗阻中的应用价值。方法  对74例经手术病理或临床治疗证实的恶性胆道梗阻性病例，回顾性分析其影像学表现及与临床病理的关系。所有病例均做MRCP检查，采用单次激发放射状自旋回波序列技术。其中胆囊癌2例，肝门转移癌7例，胆管癌49例，胰头癌16例。结果  本组74例MRCP检查均一次成功，肝内外胆管显示率100%。MRCP定位诊断准确率为93.2%，定性诊断准确率为89.2%。结论  MRCP是一种无创性的有效检查手段，能清晰显示正常或异常的胰胆管结构，定位和定性诊断准确率高，能为临床提供十分有意义的诊断资料。

    ［关键词］  恶性胆道梗阻；胰胆管成像；磁共振成像

       Applied value of MR cholangiopancreatography in diagnosis of malignant biliary obstruction

    LI Qingsong,LIU Yuefeng,YU Zongjun.Department of Radiology,The First Hospital of Fangshan District,Beijing 102400,China

    ［Abstract］  Objective  To evaluate the clinical diagnostic value of magnetic resonance cholangiopancreatography(MRCP) in diagnosis of malignant biliary obstruction,and their value in differential diagnosis. Methods  MRCP data of 74 cases of malignant biliary obstruction proved by surgical pathology and clinical result were analyzed retrospectively,MRCP was performed using singleshotradio SE sequence on all 74 cases.Of all cases included primary gallbladder carcinoma in 2,metastases in 7,cholangiocarcinoma in 49,carcinoma of head of pancreas in 16. Results  MRCP was succeeded at one time in all cases.On MRCP,the visual rate of intrinsic and extrinsic hepatic bile duct was 100%.The localized and qualitative diagnosis of lesions were up to 93.2%,89.2% retrospectively. Conclusion  MRCP is a noninvasive technique for depicting the normal and abnormal pancreaticobiliary duct,and if had the excellent accuracy in the determination of the locations and causes.

    ［Key words］  malignant biliary obstruction;cholangiopancreatography;magnetic resonance imaging

    磁共振胰胆管成像（MRCP）是一种新的无创性的胰胆管检查技术，能够清楚地显示肝内外胆管及胰管的解剖结构，对胰胆管疾病的诊断具有很高的诊断价值［1］，已广泛应用于诊断胆道结石、胰胆管肿瘤、胆道和胰腺的炎症以及术后的随访等［2~6］。笔者通过对74例恶性胆道梗阻性疾病的MRI和MRCP的成像资料进行回顾性分析，探讨其在恶性胆道梗阻性疾病诊断中的应用价值，旨在提高诊断的准确率。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  收集我院1998年以来经MRI和MRCP检查并为手术病理或临床证实的恶性胆道梗阻患者74例，男49例，女25例；年龄41~83岁，平均66.2岁，病程7~180天，平均36天。其中胆管癌49例，胰头癌16例，转移癌7例，胆囊癌肝门部侵犯2例。

    1.2  检查方法  MRI为GE公司0.2 T常导型磁共振成像仪，采用相匹配的体部相控阵列线圈及呼吸门控。患者检查前空腹，禁食。在获得MRCP前，肝脏常规扫描，范围自膈顶至肝下缘，行SE序列横轴位相T1WI（TE=14 ms,TR=440 ms）、T2WI（TE=88 ms,TR=3750 ms）,T1WI脂肪抑制相，常规层厚8 mm，间隔2 mm。动态增强扫描团注顺磁性对比剂（GdDTPA）15 ml。MRCP采用单次激发放

    射状自旋回波序列技术，扫描时屏气，TR/TE=8000 ms/800 ms，FOV 250 mm，RFOV 100%，矩阵256×256，采集次数为1次，层厚40 mm，可对图像进行连续多角度多方位观察。

    2  结果

    74例恶性胆道梗阻病例MRI均发现肝内胆管扩张，有4例肝内胆管轻度扩张（肝内胆管直径<5 mm），23例肝内胆管中度扩张（肝内胆管直径6~8 mm），47例为重度扩张（肝内胆管直径<9 mm）。将胆管梗阻部位划分为4段：（1）肝门段，即肝总管段19例，其中胆管癌15例，转移癌2例，胆囊癌肝门部侵犯2例；诊断中2例定性错误。（2）胰上段，进入胰腺之前的胆总管段15例，其中胆管癌12例，转移癌3例；诊断中1例定性错误。（3）胰腺段，穿过胰腺组织的胆总管段27例，其中胆管癌9例，胰头癌16例，转移癌2例。MRI诊断中4例定位错误，4例定性错误。（4）壶腹段，胰腺段以下的胆总管段13例，MRI诊断中1例定位及定性错误。检查结果见表1。 表1  恶性胆道梗阻的MRCP检查结果

    3  讨论

    MRCP是利用胆汁和胰液含有大量的自由水，其显著长于周围组织的T2弛豫时间的特点，采用重T2加权是静止的或流动的液体呈亮信号，快速流动的液体如动脉、静脉和门静脉血流呈低信号，结合脂肪抑制技术，使实质脏器和脂肪也呈低信号，将图像重建即可获得MRCP图像。它是一种无创伤的检查技术，能多角度、全方位、立体地观察扩张胆管的部位、形态、范围和程度，可以给临床提供十分直观的立体图像，对制订治疗方案具有十分重要的意义。

    胆道梗阻时由于胆管腔狭窄或阻塞致胆汁通过障碍，临床出现以阻塞性黄疸为主要临床表现的胆汁代谢障碍综合征［7］。梗阻可发生于任何部位的胆管。病因常见为胆管或胰头肿瘤、胆道结石和炎性狭窄。恶性胆道梗阻性疾病的病因多为胆管癌、胆囊癌、胰头癌、壶腹癌以及转移的淋巴结等［8，9］。临床上发病年龄多在60岁以上，症状以黄疸为主，呈进行性加重，伴皮肤瘙痒，尿色深黄，粪便呈陶土色。右上腹隐痛、胀痛。实验室检查为梗阻性黄疸及转氨酶升高。恶性胆道梗阻性疾病在临床上有黄疸出现，胆管有扩张改变。肝内胆管根部扩张常早于肝内胆管系统，所以有学者建议细致观察肝门部有无胆管扩张对判断胆道有无梗阻帮助较大［10］。胆道扩张的程度与病因有一定的关系，肿瘤性病变所致的梗阻肝内胆管扩张较明显，这是由于肿瘤性梗阻多为完全性，所以恶性梗阻胆管扩张多为中重度扩张。直接征象：稍长T1、长T2信号，呈圆形类圆形、不规则形肿块或管壁环状局限性不规则增厚，增强后不同程度的强化，边界清楚或不清楚，可直接显示扩张的胆管以及肿块阻塞的关系。本组将恶性胆管梗阻的部位分为肝门段、胰上段、胰腺段和壶腹段。本组中四段肿瘤的定性诊断正确率分别为89.5%（17/19）、93.3%（14/15）、85.2%（23/27）和92.3%（12/13）。间接征象：恶性胆道梗阻性疾病胆管扩张多为中重度扩张，本组74例病人均显示胆管不同程度的扩张，70例显示为中重度扩张（94.6%）。肝门段梗阻表现为肝内胆管软藤状阻塞性扩张。胰上段表现为阻塞上端的胆管扩张。胰管与胆管同时扩张见于胰头及壶腹段梗阻，可显示胆管腔粗细不均匀或狭窄，呈鼠尾状不规则狭窄、闭塞。MRCP能清晰地显示胆管阻塞的部位、胆管及胰管扩张、胆囊增大的程度。本组中四段肿瘤的定位诊断正确率分别为100.0%（19/19）、100.0%（15/15）、85.2%（23/27）和92.3%（12/13）。胆管癌的大体病理分三型，即结节型、浸润型和乳头型，以浸润型多见。MRI的主要表现为不同程度和范围的胆管扩张，胆管壁的增厚和（或）肿块。肿瘤由于生长缓慢瘤体往往较小，结节型或乳头型者，可见到大小不一的肿块位于梗阻区（图1），浸润型胆管癌以胆管壁的增厚和管腔的狭窄为主要表现，肿块可以不明显显示（图2）。胆管癌在MRI上多表现为T1WI上呈低信号或等信号，T2WI上表现为稍高信号，动态增强扫描动脉相未见明显强化，在门脉相和延时相强化，延时相趋向于持续强化，对于无肿块的病例，显示胆管壁的增厚强化是建立胆管癌的依据。MRCP可很好地显示胆管扩张的程度和范围及梗阻的形态和特点，胆管癌的扩张多表现为中度和重度胆管扩张，扩张的胆管呈软藤状，个别呈囊状，截断区呈残根状，胆管癌主要沿着胆管内壁浸润性生长，胆管壁增厚造成管腔不规则性狭窄或完全梗阻，动态增强扫描增厚的胆管壁可强化。胆管癌所致的胆道梗阻肝内、外胆管多成比例地扩张，梗阻端呈突然截断或不规则狭窄，对鉴别诊断胆道结石、胆管炎等非常有帮助。胰腺癌包括胰头癌、胰体癌、胰尾癌和全胰腺癌，其中最常见的是胰头癌，约占胰腺癌的75%，MRI表现有胰腺癌的直接征象（软组织肿块），间接征象有肿块远端的胰腺萎缩和胰管扩张等。胰头癌除见胰头区肿块外，常见肝内胆管、肝总管、胆总管和胰管不同程度的扩张及胆囊的增大，胆总管和胰管的扩张形成的双管征，并可见在胰头壶腹区呈截然中断的特征，同时伴有胰体尾的萎缩，如见肝淋巴结的转移以及胰腺周围血管被肿瘤包绕和侵犯的间接征象，则对明确胰头癌的诊断十分重要。MRI T1WI上胰腺癌呈低信号或等信号的改变。肿瘤较大时形态和轮廓常不规则、边缘模糊，较小时未能引起胰腺本身轮廓的改变，其肿块往往和正常胰腺间的信号差别不大，或呈等信号的改变，因此T1WI显示小肿瘤的价值有限，主张用T1WI加脂肪抑制技术显示。SE T1WI脂肪抑制像上，正常胰腺组织仍为明显的高信号，而胰腺癌则为低信号。T2WI上胰腺癌的信号变化较大，相对正常的胰腺信号可呈低信号、高信号或等信号，T2WI分辨率差。胰腺癌对下腔静脉、肠系膜上动、静脉及脾血管的推压移位和包绕等；转移征象可以发生腹膜后转移、邻近器官转移。MRI有较好的软组织对比分辨力，是胰腺癌重要的检查手段，可提供很好的胰腺图像。增强扫描可发现尚未引起胰腺外形改变的早期胰腺癌，动态增强扫描是检测胰腺癌最可靠、应用最广泛的技术［11］。胰腺癌常引起肝内胆管、胆总管和胰管的扩张，在肿瘤出现的层面变形、中断和消失。扩张的胆总管断面呈圆形，胰管则沿胰腺走行的管状结构。MRI可见胰头处肿块和胰胆管同时在胰头部出现的双管征。出现双管征强烈提示胰腺癌的诊断［12］。有时可有肝门部等处淋巴结转移。胰腺癌所致的肝内胆管扩张，多表现为中至重度梗阻，多数梗阻是完全性，扩张的肝胆管突然中断为其特点。胆囊癌肝门部侵犯所致肝内胆管扩张，在胆囊窝区有实质性肿块，肿块与肝组织界限不清，增强扫描后肿块可见强化。淋巴结转移多见于恶性肿瘤手术后或其他部位有恶性肿瘤病史，多转移于胰头前后、幽门上下、肝十二指肠韧带内、肝总动脉、肠系膜根部及腹主动脉旁的淋巴结。对于良性胆道梗阻性疾病主要有胆道结石、胆管炎和胰腺炎等，根据直接征象和间接征象大部分都能做出正确的诊断。

    早期诊断胰胆管疾病特别是胰胆管的恶性病变在临床上显得尤为重要。以往常借助超声和CT检查，但只能提供切面图像，不能进行立体全方位的观察。PTC或ERCP检查具有创伤性、危险性和操作的复杂性及较高的失败率等缺点，使其应用受到限制。MRCP技术为非侵袭性的检查方法，可清楚勾画胆系解剖和病理形态，区别良恶性病变。MRCP的临床应用价值已得到了肯定，与MRI结合可为临床提供可靠的影像诊断信息。但是，MRCP的空间分辨率较低，对管腔狭窄形态不能提供更详细的分析，重建后的图像容易掩盖小病变。目前超声检查仍是胰胆管疾病的第一线检查手段，其次是CT检查；但对于胰胆管梗阻的病人，MRCP可作为首选的检查手段。对于恶性病变，MRCP联合应用常规扫描可取代ERCP对胆系术前的评估［13］。

    ［参考文献］

    1  倪希和，郑贤应，方哲明，等.磁共振胰胆管成像在胰胆管疾病中的诊断价值.中国医学计算机成像杂志，2000，6：324-326.

    2  韩希年，李惠民，刘光华，等.磁共振成像在胰胆管疾病中的应用.中国医学计算机成像杂志，2000，6：320-323.

    3  Irie H,Honda H,TajimaT,et al.Optimal MR cholongiopancreatographic sequence and its clinical application.Radiology,1998,206:379-387.

    4  方文强，江浩，张华，等.单次激发磁共振胰胆管造影的临床应用.实用放射学杂志，2000，16：12-14.

    5  卢延，洪闻，陆立，等.磁共振胰胆管造影的临床应用.中华放射学杂志，1997，31：663-667.

    6  Fulcher AS, Turner MA, Capps GW, et al. HalfFourier  RARE

    MRCP  in 300 subjects.Radiology,1998,207:21-32.

    7  吴恩惠.医学影像诊断学.北京：人民卫生出版社，2004，685-688.

    8  陈送达.梗阻性黄疸的CT诊断价值.医学影像学杂志，2002，12（5）：408-409.

    9  燕飞，梁熙虹，王振常.磁共振胰胆管成像对恶性胆道梗阻的诊断价值.医学影像学杂志，2002，12（4）：270-273.

    10  杨云鹤，崔国明.阻塞性黄疸的CT诊断（附26例分析）.医学影像学杂志，2002，12：230.

    11  陈翼，许乙凯，方挺松.MRI多种成像技术在胰腺癌诊断中的价值.医学影像学杂志，2004，2（2）：43-45.

    12  Tomoaki Ichikawa，Hironobu Sou,Tsutomu Araki.Ductpenetrating sign at MRCP:usefulness for differentiating inflammatory pancreatic mass form pancreatic carcinomas.Radiology,2001,221:107-116.

    13  张雪哲，卢延.评估MR胰胆管造影在胆系外科疾病中的诊断价值.中华放射学杂志，2006，40：120-121.

   作者单位： 102400 北京，北京市房山区第一医院放射科

　 (编辑：卫  东)