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真菌性鼻窦炎（fungal sinusitis，FS）既往为少见病，随着广谱抗生素、化疗药物、细胞毒类及糖皮质激素类药物的广泛应用，其发病率日趋增高，但临床和影像学均易误诊。本文就病因、病理、影像诊断和治疗原则进行综述，以期提高对本病的认识。
1 发病率和病因学
正常情况下副鼻窦是无菌的，但真菌在自然界广泛存在，其孢子混于尘土或空气中被吸入呼吸道后因各种原因（如慢性鼻炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲等）导致鼻道引流不畅时，可使寄生于局部的真菌得以繁殖、形成菌丝团并可阻塞鼻窦开口。而以下几种因素可诱发本病［1～3］：（1）抗生素的应用，特别是广谱抗生素的长期应用导致菌群失调；（2）免疫抑制剂和皮质激素的长期应用；（3）糖尿病、恶性肿瘤等慢性疾病；（4）其他引起低氧、低pH血症、低免疫功能及富糖环境（“三低一高”）。
FS的发病率因地区气候、环境和生活条件的不同而有较大差异，国外文献报道占鼻窦炎的13%～42%［4，5］，就笔者掌握资料国内多为个案或小宗报道，曲霉菌常见，它是一种能形成孢子、致病力弱的条件致病菌，包括烟曲菌、黄曲菌、黑曲菌和米曲菌；其余依次为毛霉菌属、丛霉菌属、镰刀菌属、分枝孢菌属、青霉菌属、担子菌属和隐球菌属。
2 病理分型和临床表现
Hora根据临床所见将FS分为侵袭型和非侵袭型，多数文献以是否有骨质破坏作为二者的主要区分依据。但骨质破坏可以是息肉等的压力作用引起的溶骨破坏，亦可以是真菌进入动脉后引起的动脉炎或动脉栓塞造成的骨坏死，对临床的指导意义不够。近年来认为区分侵袭型和非侵袭型主要依据真菌成分是仅停留在黏膜表面还是侵入并生长在黏膜内或黏膜内的血管甚至黏膜下的骨壁、黏膜下骨壁及与其接触的黏膜组织对真菌的反应状态等组织病理学特征［6］。一般将其分为急性暴发型、慢性侵袭型、真菌球型和过敏型四型。但无论如何分型，均有其共同特点：（1）免疫功能正常或抑制时都可以发病；（2）都可有急、慢性过程；（3）都可因骨质破坏或血管炎而累及眶、颅内组织；（4）都可有鼻息肉；（5）CT上都可有金属样高密度影；（6）都可有局部坏死，产生脓性或干酪样分泌物；（7）诊断成立后手术是首选治疗方法；（8）都可误为恶性肿瘤、炎性假瘤、Wegener’s肉芽肿、结核、梅毒、鼻硬结等。
侵袭型FS包括急性暴发型FS（acute fulminant fungal sinusitis,AFFS）和慢性侵袭型FS（chronic invasive fungal sinusitis,CIFS）。AFFS主要是迅速（24 h～2周）的鼻腔、鼻窦黏膜溃疡及骨组织坏死，因血管栓塞而引起的邻近器官坏死；组织学检查可见大量的真菌成分，血管内可见真菌团块形成的栓子，造成脉管炎、血管栓塞、出血及沿血管走行的组织梗死坏死而不见炎症细胞浸润；代谢性酸中毒、全身免疫功能的严重抑制是易感因素。CIFS多见于糖尿病患者，发病缓慢；息肉和大量干酪样坏死组织同时存在，该处甚至血管内可见稠密的真菌成分及坏死组织，并可见不同程度的巨噬细胞、浆细胞、淋巴细胞等炎性细胞；几乎所有病例都有眶壁和颅底骨质破坏。非侵袭型FS包括鼻窦真菌球（fungal ball of the paranasal sinuses,FB）和变态反应性FS（allergic fungal sinusitis，AFS）。FB主要是附着在鼻窦黏膜表面的真菌团块，呈洋葱球样生长繁殖，在黏膜及邻近组织内无真菌成分侵入，与其接触的表面有不同程度的组织增生，在轻或中度的淋巴细胞、浆细胞、嗜酸细胞浸润，但无纤维组织增生和肉芽组织形成。Ⅰ型和Ⅲ型变态反应过程是AFS的重要病理生理因素，真菌作为变态反应原造成黏膜水肿、增生及纤毛清除率下降使真菌在鼻窦腔内滞留时间延长而形成恶性循环。有学者发现非侵袭型FS中的FB常见有骨质受压变形、吸收甚至坏死，而具有AFS特点的黏膜内发现真菌成分是否存在“半侵袭性”或“破坏性—非侵袭性”的过渡形式有待进一步证实［7］。
FS的发病年龄国内文献报道21～70岁，以女性多见，男女比为1∶（1～3）［1～3，8～13］，儿童极少见。各型FS共有的主要症状是间歇性或持续性鼻塞；鼻涕中带血丝或块状物；脓涕、水样涕、异味涕；头痛或面痛。各型FS临床表现不完全相同。FB最常见，全身免疫状态正常而与局部解剖关系密切；好发于单侧上颌窦，可累及一组鼻窦进而双侧受累；首发症状往往是单侧头、面痛或无任何诱因的视力下降（发生于后组筛窦及蝶窦者）；内镜1/3无阳性发现。AFS以中、青年发病为主；常有家族过敏史同时或分别伴有长期反复发作的哮喘、慢性鼻窦炎及鼻息肉；呈黄色或绿色的黏稠不易抽吸的油灰样分泌物（变态反应性黏液具有特异性诊断价值）。AFS的诊断包括必要条件和辅助条件，前者包括：（1）病史、皮试及血清学证实的Ⅰ型变态反应；（2）鼻息肉；（3）特征明显的CT表现；（4）特异性黏液涂片中可见大量嗜酸性细胞及真菌成分；（5）组织学检查没有发现真菌成分组织浸润。后者包括：（1）影像学检查可见骨质侵蚀；（2）真菌培养阳性；（3）一侧为主的双侧鼻窦病变；（4）有哮喘病史；（5）Charcot-Leyden氏晶体；（6）末梢血嗜酸粒细胞升高。AFFS主要发生在代谢性酸中毒和全身免疫机制严重抑制的患者，以迅速进展的邻近器官、组织坏死为主要症状，局部表现为大量的干痂或黑色结痂及黏膜溃疡。CIFS的首发症状常常是无痛性及进行性一侧突眼、眶上裂或眶尖综合征、一侧偏头痛，易误为炎性假瘤或恶性肿瘤。
3 影像学诊断
3.1 平片检查 一般取坐位瓦氏位高仟伏投照。FS在X线平片上没有特征性征象［2，9，14］，表现为副鼻窦内密度增高、黏膜肥厚、软组织肿块，部分病例可见斑片状或条索状钙化影，难以分辨出是否有骨质破坏，与普通慢性副鼻窦炎的X线表现极为相似，但反复发作而始终没有气液平的慢性上颌炎具有提示意义。
3.2 CT扫描 CT问世前FS的术前诊断率几近于零，高质量的CT扫描是FS的主要和首选影像学检查方法，一般轴位平扫即能达到诊断要求，但冠状位扫描对显示窦口鼻道复合体的解剖结构更有利，也能满意观察前组筛窦、额窦隐窝、鼻甲和鼻道。薄层高分辨CT能更清楚地显示病变和解剖结构。临床上极少行增强扫描。FS的典型CT表现［1～13］（1）受累窦腔黏膜增厚，片状或结节状软组织密度影，少量液体位于窦壁边缘或夹杂在软组织影之间；大多学者未发现液气平面，除非合并有细菌感染，亦有学者认为FS本身可产生液平面。（2）90%的患者病变内金属样高密度灶可呈点状、索状及团块状，CT值在70～300 HU，与窦壁无密切关系，被认为是FS的特异征象。其出现的原因有空气源学说和牙源性学说之争，而大多学者趋向于可能是：①真菌团中含有大量磷酸钙；②菌球内重金属沉着；③黏膜出血、坏死、含铁血黄素沉着。但当其完全是钙化样物质时应想到异物和鼻石的可能［15］。（3）窦壁骨质改变：骨质增生使窦壁增厚硬化，窦腔缩小，常发生在前壁；骨质破坏多为骨质吸收或缺损，以上颌窦内或内上侧壁、筛窦间隔和纸样板为主，范围多较局限，虫蚀样破坏少见，如有软组织肿块并虫蚀样骨质破坏应与恶性肿瘤鉴别；窦壁骨质膨胀或变薄，但并无明显窦增大。（4）周围脏器受累：主要是眼眶、颅底骨质破坏。累及范围依病变的程度而定，严重者可广泛侵及眶底、眶上裂、眶尖，中颅窝、翼额窝等部位。
3.3 MR检查 FS在MR扫描中不能显示特异性诊断征象，且MR对骨质改变和钙化等重要信息不敏感，与CT比较未表现出更多的优势，除真菌浸润至眶内、颅内外临床应用较少。检查国内、外临床文献报道极少且多为个案报道［7，12，13、16，17］。T1WI显示的条状、线团状偏低信号为窦腔内干酪样物质，边缘清楚的极低信号区相当于CT中的金属样密度影，但有时亦可以T1WI呈较高信号而T2WI呈较低信号可能与钙化的程度有关；T2WI显示的高信号部分相当于窦壁黏膜增厚和慢性炎症且较T1WI更多见。
FS的诊断有赖于临床、影像检查、病理和真菌培养相结合。出现下列情况应高度怀疑FS的可能［2］：（1）有长期使用广谱抗生素、皮质激素和化疗药物史，糖尿病、恶性肿瘤或机械性鼻腔鼻窦阻塞的慢性副鼻窦炎治疗效果不佳且有进行性加重趋势者；（2）上颌窦冲洗有干酪样，特别是褐灰色斑块样或油灰样物质流出者；（3）影像学检查鼻窦黏膜增厚，软组织密度不均匀而无液气平面；（4）窦腔内斑片呈条索状钙化影，特别是金属样高密度影；（5）发现骨质破坏或向眶、颅内侵袭定期复查进展缓慢与恶性肿瘤不符者。
4 FS的治疗和预后［10～13，18，19］
FS一旦诊断成立，手术是治疗首选。彻底清除鼻窦内全部真菌团块，保持长期的引流及通气从而改变真菌的生存环境，辅以必要的抗真菌药物是其治疗原则。FB不必要去除窦腔黏膜，首选内镜，亦不必药物治疗；预后良好，偶有复发。AFS术后可以痊愈，数月至数年复发，复发率32%～100%，主要是真菌成分清除不完全。因此术后必须系统地免疫和抗真菌治疗，前者包括脱敏、全身或局部应用皮质激素，后者抗真菌药物和局部冲洗。AFFS的关键是早期诊断、早期治疗，手术彻底清除坏死组织直到完全暴露新鲜创面以阻止病菌继续在组织内生存和有利于药物直接作用于组织，术后应用大量抗真菌药物于全身和局部，其生存率可达80%左右。CIFS主要是大范围清创和大剂量全身抗真菌治疗。
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作者单位：1 410006 湖南长沙，武警湖南总队医院 2 410011 湖南长沙，中南大学湘雅二医院