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【摘要】 目的 通过分析肝脏不同性质肿块内的瘢痕，探讨肿块内瘢痕对肝脏肿块的螺旋CT诊断和鉴别诊断意义。方法 回顾性分析292例肝脏肿块，有62例含有瘢痕的肝脏占位，其中局灶性结节增生(FNH）31例，纤维板层样肝癌（FLHCC）24例，肝血管瘤13例。结果 有62例含有中央瘢痕的肝占位，伴有中央瘢痕的FLHCC和血管瘤往往都较大，而FNH一般<5 cm。FLHCC的中央瘢痕典型表现为大而宽、中心性和偏心性，可以到达肿块边缘，增强检查瘢痕无明显异常强化；FNH中央瘢痕薄而小，动脉期和门脉期均呈低密度，而在延时期瘢痕出现强化，瘢痕影缩小甚至消失呈等、高密度。巨大血管瘤中央瘢痕呈裂隙样，大小形态变化较大，多期动态增强均无明显异常强化。结论 在对含有中央瘢痕的肝脏肿瘤的鉴别诊断中，中央瘢痕的形态及强化特征对病灶的定性具有非常重要的参考价值。
【关键词】 体层摄影术，螺旋计算机；肝；诊断
Helical CT diagnosis of liver lesions with central scars
ZHANG Hui-juan.Nanping First Hospital,Nanping 353000,China
［Abstract］ Objective To evaluate the helical computed tomography (CT） features of central scars in liver lesions and their significances in the diagnosis and differential diagnosis of liver lessions.Methods CT findings of 62 cases of liver lesions with central scars in 292 patients of liver lesions were retrospectively reviewed.Sixty-two cases of liver lesions including focal nodular hyperplasias(FNH） (n=31），fibrolamellar hepatocellular carcinomas(FLHCC） (n=24），and hemangiomas (n=13）.Results Of the 62 cases of liver lesions with central scars，FLHCCs and haemangiomas were always larger while FNHs were usually less than 5 cm in diameter.Typical finding of scars in FLHCC were large，central or non-central scars which may reach the margin of the lesions and showed no enhancement after administration of contrast;scars in FNHs were usually small and demonstrated hypodensity in arterial and portal venous phases but enhanced in delayed phase.Scars in large hemangiomas manifested as cranny and were varied in size and shape，showed no enhancement after administration of contrast in all phases.Conclusion The configuration and enhancement feature of the scar is helpful in the differential diagnosis of liver lesions with central scars.
［Key words］ tomography,spiral computed;liver;diagnosis
肝脏占位性病变是临床工作中的常见病、多发病，肝占位常伴有出血、坏死、钙化、脂肪变性、纤维瘢痕、异常血管而使病灶的影像学征象变得异常复杂，成为日常工作中的一大难点。随着影像诊断技术迅猛发展特别是螺旋CT、高场强MRI的不断更新，为肝脏占位性病变的诊断提供了更多信息。本文旨在应用螺旋CT对伴中央瘢痕的肝占位性病变的诊断及鉴别诊断进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析临床或病理证实的292例肝占位性病变，其中68例伴有中央瘢痕。中央瘢痕定义为平扫和增强CT扫描图像上肿瘤内部见与肿瘤本身和周围肝实质相比呈中心或偏心低密度影。68例中31例为局灶性结节增生（FNH），其中13例手术证实，9例活检证实，9例通过其他影像检查和随访证实；男10例，女21例，年龄21～47岁，平均38岁；病灶大小2.1～5.8 cm平均3.8 cm。24例为纤维板层样肝癌（FLHCC），其中17例手术证实，7例活检证实；男15例，女9例，年龄23～59岁，平均34岁；肿瘤大小7～15 cm，平均9.2 cm。巨大血管瘤（>3.5 cm）13例，其中6例手术证实，2例分别为胃癌和胆囊结石手术时发现并切除，5例MRI、DSA及随访证实；男5例，女8例，年龄35～69岁，平均53岁，病灶大小4.0～6.7 cm，平均5.2 cm。
1.2 方法 所有患者采用Picker 2000和GE公司Lightspeed UF/i 8排螺旋CT扫描，常规行平扫，从膈顶扫描至肝下缘下1 cm，增强检查采用动态扫描，注射速率3.5 ml/s，造影剂总量为90～120 ml，动脉期延时时间为23～30 s，门脉期为60～75 s，平衡期为180 s，其中13例另行延时15 min扫描。扫描层厚为5～10 mm。大小2.1～5.8 cm，由三位腹部影像诊断医师分别随机观察图像，分析三种肿瘤的各种征象，包括肿瘤大小、包膜、钙化、均质性、强化特征，瘢痕评估包括大小、延时强化以及其他征象（如肝外转移、淋巴结肿大等）。给出初步印象，计算各自诊断结果的敏感性和准确性。
1.3 统计学方法 所得计数资料采用SPSS 11.0软件行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。 表1 三种肝脏占位动态增强CT表现表2 肝脏占位性病变伴中央瘢痕CT征象表3 三位观察者诊断三种肝脏肿瘤的敏感性和准确性 注：三者之间敏感性和准确性比较P>0.05
2 结果
所有肿瘤平扫时均呈低密度，但是密度不均(图1～3），其中5例FLHCC见散在点片状钙化，1例血管瘤见结节状条状钙化。动态增强检查24例FLHCC中发现5例为多发病灶，发现13个病灶。31例FNH和13例血管瘤均为单发。三种占位动态增强表现见表1及图1～3。三种肝脏占位的其他CT征象见表2。三位观察者判断肿瘤的敏感性和总体准确性见表3，FLHCC诊断的敏感性较FNH和血管瘤高，但是总体准确性三者之间无明显差异，经χ2检验，三者之间P>0.05。
3 讨论
肝脏占位性病变是一种常见病和多发病，伴有中央瘢痕的占位既可以是良性肿瘤，也可以是恶性肿瘤。所以，准确判定肿瘤的性质对决定治疗方案非常重要。根据笔者的研究，螺旋CT的应用特别是三期动态增强扫描对病灶的定性作用越来越大，绝大多数病灶都能被准确定性，本研究三位观察者的平均准确性达到84.7%，仅少数病例需要进一步检查。
3.1 性别和年龄特点 伴有中央瘢痕的三种肝脏占位多为中青年人。FNH多为年轻女性，Choi等［1］报道80%～95％FNH为女性患者，本组病例中FNH 31例，女性较男性多，占67.7%，平均年龄38岁。FLHCC性别差异无统计学意义，但年龄较轻，与McLarney报道［2］的结果基本一致。而巨大血管瘤发现时的年龄较FNH、FLHCC偏大，这一点是与肝脏其他肿瘤鉴别的要点之一。
3.2 肿瘤形态特点 相对于一般肝脏占位来说，伴有中央瘢痕的FNH、FLHCC和血管瘤往往都较大。FNH一般<5 cm，本组病例平均大小3.8 cm(2.1～5.8 cm）；而FLHCC和血管瘤都较大，本组病例肿瘤平均大小分别为9.2 cm(7～15 cm）和5.2 cm(4.0～8.7 cm）。国外一组病例报道［3，4］FLHCC及巨大血管瘤的大小分别为13～14 cm和6～10 cm，总体比本组要大，说明这三种肝肿瘤如果伴有瘢痕，病灶一般都比较大，这是其形态学的重要特点之一。假包膜在FLHCC出现的几率较高，提示肿瘤的分化较好。FNH的假包膜出现率较低，Ahmed报道［5］FNH假包膜增强后可有18％病灶显示，因病灶周围扩张的血管与窦状间隙形成有关，而血管瘤则无假包膜。
3.3 瘢痕特点 本组病例出现率100％，与病例选择有关。国外报道FLHCC中央瘢痕出现率达20%～71％［2］。典型表现为大而宽，中心性和偏心性，而且瘢痕几乎可以到达肿块边缘，这是与FNH和血管瘤不同之处；本组病例增强检查瘢痕无明显异常强化，而国外有学者报道中央瘢痕可出现强化，几率可高达25%～56％［2，6］，究其差别可能与延时时间不同和病灶大小有关。FNH中央瘢痕薄而小，病灶越大，瘢痕出现几率越高，Brancatelli报道［3］FNH>3 cm出现瘢痕几率为72％，而<3 cm病灶显示瘢痕几率为35％。平扫时呈更低密度影，动脉期和门脉期均呈低密度，而在延时期瘢痕出现强化，瘢痕影缩小甚至消失呈等、高密度。病理上FNH中央瘢痕几乎每个病例均可发现，而在CT上发现的几率为30%～50％［7］，这主要与瘢痕大小有关，同时与成像设备和扫描参数设定有关。巨大血管瘤中央瘢痕呈裂隙样，大小形态变化较大，主要成分为纤维化、玻璃样变性、囊变、血栓形成等，多期动态增强扫描均无明显异常强化。总之，中央瘢痕结合肿瘤实质的强化特点综合分析对病灶的定性具有非常重要的参考价值。
3.4 肿瘤强化模式 FLHCC成分混杂，嗜酸性肿瘤细胞混以胶原纤维组织，瘤内可有出血、钙化［7］。FLHCC增强后表现为肿瘤不均匀强化，发生率几乎为100％，与国外报道基本相似［2，7］，肿瘤不均质性是重要的鉴别征象。而且肿瘤具有肝癌相似的血流动力学特点，延时期病灶密度下降，这也是很重要的鉴别点。FNH具有非常良好的均质性，无明显出血、坏死和钙化。增强后持续均质强化，延时期呈等、高密度，这是与恶性肿瘤鉴别的一个重要特点。但国外有学者［3］报道FNH延时期可呈低密度，本组病例未见此现象，笔者认为如出现低密度则为不典型FNH，必须与肝癌鉴别，MRI有助鉴别。巨大血管瘤的质地同样不均，但是其增强特点一般都非常典型，即动脉期边缘呈结节状强化，强化程度与主动脉一致，门脉期和延时期呈向心性强化，滞留时间长，呈等、高密度，诊断一般比较明确。
其他征象如钙化、多发以及淋巴结肿大和其他器官转移等征象都是FLHCC区别与FNH和血管瘤次要征象，结合其他主要征象对诊断和鉴别诊断有时会起到画龙点睛的作用。
【参考文献】
1 Choi CS，Freeny PC.Triphasic helical CT of hepatic focal nodular hyperplasia:incidence of atypical findings.AJR，1998，170:391-395.
2 McLarney JK，Rucker PT，Bender GN.Fibrolamellar carcinoma of the liver:radiologic-pathologic correlation.Radiographics，1999，19:453-471.
3 Brancatelli G，Federle MP，Grazili L，et al.Focal nodular hyperplasia:CT findings with emphasis on multiphasic helical CT in 78 patients.Radiology，2001，219:61-68.
4 Scatariage JC，Kenny JM，Fishman EK,et al.CT of giant cavernous hemangioma.AJR，1987，149:83-85.
5 Ahmed BS，Wolfgang S，Maria TS,et al.Atypical focal nodular hyperplasia of the liver:imaging features of nonspecific and liver-specific MR contrast agents.AJR，2002，179:1447-1456.
6 Ichikawa T，Federle MP，Grazioli L,et al.Fibrolamellar hepatocellular carcinoma:imaging and pathologic findings in 31 recent cases.Radiology，1999，213:352-361.
7 Carlson SK，Johnson CD，Bender CE,et al.CT of focal nodular hyperplasia of the liver.AJR，2000，174:705-712.
作者单位：353000 福建南平，南平市第一医院影像科