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【摘要】 目的 探讨磁共振弥散成像和血管成像在急性脑梗死诊断中的临床应用价值。方法 43例急性脑梗死患者行常规MRI检查，再行DWI及TOF 3D脑血管成像检查。结果 11例发病时间＜2 h的，在T1WI和T2WI均为正常，DWI像呈稍高信号影；32例发病时间2～6 h，T2WI呈高信号，DWI呈异常高信号。在磁共振脑血管成像（MRA）中，4例表现为正常；6例表现为主支血管影及其分支缺失；12例表现为脑血管影局限性狭窄、稀疏；21例表现为弥漫性脑血管分支影稀疏、减少，呈枯枝状，且常伴有主血管影粗细不均匀及狭窄。结论 DWI比常规T2WI对诊断急性脑梗死有较高的敏感性和特异性，并且能发现常规T2WI像不能发现的超早期脑梗死。脑血管成像在与DWI及T2WI像结合观察时，可对患者脑血管基本状态做出初步评价，但不宜单独用于临床。
【关键词】 弥散加权成像；磁共振血管成像；急性脑梗死
Comparative appearance and value of diffusion-weighted imaging and magnetic resonance angiography in the diagnosis of acute brain infarction
QIU Jian-ping,FENG Zhi-ming,SHI Jun-feng,et al.CT and MRI Room,Central Hospital of Chengde，Chengde 067000,China
［Abstract］ Objective To probe clinical application of diffusion-weighted imaging and magnetic resonance angiography(MRA） in diagnosis of acute brain infarction.Methods Forty-three cases of acute brain infarction were examined by MRI.The sequences included T1 weighted imaging(T1WI），T2 weighted imaging(T2WI），diffusion-weighted imaging(DWI） and MRA.Results Eleven patients were scanned with MR within two hours after acute brain infarction，it showed normal in T1WI and T2WI，but the abnormal high signal showed in DWI.Thirty-two patients were scanned with MR from two hours to six hours after acute brain infarction，it showed high signal in T2WI，but the abnormal high signal showed in DWI.In scanned with MRA，4 patients showed normal;6 patients showed partly deficiency of signal of the cerebral artery.Twelve patients demonstrated focal stenosis and sparseness.Twenty-one patients demonstrated multiple deficiency of signal of the cerebral artery.Conclusion DWI is of higher sensitivity and specificity compared with T2WI in diagnosing acute cerebral infraction detecting early infarction lesions，which is difficult to be displayed on conventional T2WI.During combining DWI with T2WI to observe the MRI，primary evaluation would be given to the basic state of the blood vessels of the brain，but it is not suitable for using it individually.
［Key words］ diffusion-weighted imaging;magnetic resonance angiography;acute cerebral infarction
急性脑缺血病是一种致死率和致残率均很高的常见病，早期诊断并及时溶栓治疗尤为重要，特别是在缺血半暗带的挽救上，对患者的预后起着非常关键的作用。磁共振弥散成像（DWI）对超早期脑缺血病的诊断具有很好的敏感性和特异性，磁共振脑血管成像（MRA）快捷、简便、无创，可对脑血管病患者的脑血管状态进行初步评价。本文收集部分急性脑缺血病例，参考以往文献报道，进一步研究弥散成像与脑血管成像对比在超早期脑缺血病诊断中的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2004年10月～2006年10月我院的急性脑梗死患者43例，男28例，女15例。平均年龄59.6岁。发病时间至MRI检查时间为1.5～6 h。临床表现为一侧肢体偏瘫或无力39例，神志不清11例，失语或构音不清17例，头晕、眼震4例，共济失调6例。
1.2 方法 采用西门子NOVUS 1.5 T超导磁共振仪，使用正交头线圈。全部病例均做常规MRI检查，再行DWI及TOF 3D脑血管成像检查。前者包括：轴位SE T1WI（TR/TE=500/8）和TSE T2WI（TR/TE=4000/99）成像，层厚5 mm，间隔1.5 mm，矩阵424×512，激发次数（NSA）=2，视野（FOV）=24×24 cm。DWI采用单次激发自旋回波平面回波成像技术（single-shot echo planar imaging，SS-EPI），TR/TE=10000ms/Minium，层厚5mm，间距1.5 mm，FOV=23 cm×23 cm，矩阵128×128，弥散敏感系数（b值）采用b=0、1000 s/mm2，行DWI扫描。
2 结果
本组病例在DWI像均呈高信号，且出现高信号部位与临床症状及体征相符。其中11例发病时间＜2 h，此时T1WI和T2WI均为正常，但弥散像表现为稍高信号影，32例发病时间2～6 h，在T2WI像呈稍高信号影，DWI像呈异常高信号(图1）。
在脑MRA成像中，4例表现为正常，6例表现为主支血管影及其分支缺失，12例表现为脑血管影局限性狭窄、稀疏，21例表现为弥漫性脑血管分支影稀疏、减少，呈枯枝状，且常伴有主血管影粗细不均匀及狭窄 (图2）。
3 讨论
近年来，MR的扫描成像技术发展很快，DWI的扫描时间逐渐缩短，临床应用增多；DWI是目前在活体上进行分子弥散测量与成像的唯一方法，其原理是基于MR对运动的敏感性，在自旋回波的基础上，在180°射频脉冲前后各加一个位置对称而极性相反的梯度场，在此梯度场的作用下，自由水分子发生相位位移，失去相位的一致性，从而导致信号衰减。DWI成像技术不仅对弥散敏感，也对呼吸、脉搏搏动、脑脊液搏动等生理活动敏感［1］，因此DWI与平面回波成像（EPI）序列的利用，可显著提高扫描速度，从而有效抑制运动伪影，即使在临床急诊患者神志不清、不能很好配合的情况下也可以得到能诊断的图像。
当脑梗死发生后，梗死灶内表面弥散系数减低，弥散MRI表现为信号升高；关于脑缺血时弥散受限的确切生物物理学机制仍不清楚，多数实验研究认为与细胞毒性水肿有关。各种原因引起的脑血流量下降均可使细胞缺氧，脑缺氧能量代谢障碍直接抑制质膜上Na+-K+ ATP酶的活性，钾离子大量外流；钙离子、氯离子和钠离子向细胞内流入和聚集，形成细胞内高渗状态，大量水分进入细胞内，引起细胞外间隙缩小，形成细胞毒性水肿，此时血脑屏障未开放。数小时后组织细胞出现缺血坏死，血管内皮细胞损伤，导致血脑屏障破坏，组织间隙水分聚集，细胞外间隙增大，形成血管源性水肿［2］。DWI上的高信号代表细胞毒性水肿，而T2WI上的高信号代表血管源性水肿。所以说弥散成像反映的是脑细胞的功能状态，在脑缺血2 h后即可出现DWI高信号影，随着病变的进展，在急性后期信号可逐渐降低；而T2WI上的高信号代表血管源性水肿，脑缺血时高信号出现时间较DWI晚，且在以后病程中持续存在，不利于区分新旧病灶。在临床治疗过程中，对缺血时间较长且脑组织已坏死者，即使恢复对这部分脑组织的血液灌注，也很难挽救这部分脑组织，因此早期溶栓治疗显得尤为重要，它可明显改善患者的预后及生活质量。DWI成像可为此提供较为可靠的依据。尽管弥散成像对超早期脑梗死具有很强的敏感性，但由于弥散加权图像的空间分辨率有限，磁敏感效应造成的高信号伪影在颅底及脑干部位的伪影严重，因此应与常规MRI结合观察，以避免假阳性。
TOF 3D MRA采用扰相GRE序列针对整个容积进行激发和采集，具有以下优点：（1）原始图像的层厚较薄，空间分辨率更高；（2）由于体素较小，流动失相位相对较轻，受湍流的影响相对较小。其缺点是容积内血流的饱和较为明显，不利于慢血流的显示［2］。在DWI像上表现为局灶性高信号时，脑血管成像表现为正常，这与MRA对较小血管敏感差有关；在DWI表现为较大面积高信号时，脑血管成像可见相应供血动脉影缺失或明显变细，与脑梗死对应一致；(图3，图4）。而DWI表现多发较小病灶时，脑血管成像可见相应供血动脉远端分支血管稀疏，呈枯枝状，这可能是由于脑梗死所致，其次是由于脑动脉硬化致血管狭窄、血流缓慢，而脑血管成像难以区分血管狭窄、闭塞及血流缓慢，有对血管狭窄程度估计过高倾向。
弥散成像在临床应用已比较成熟，它不仅对诊断急性脑梗死有较高的敏感性和特异性，而且能发现常规T2WI像不能发现的超早期脑梗死，这与以往文献报道基本一致［3～12］。脑血管成像在扫描过程中影响因素较多，所显示血管狭窄或闭塞，其相应供血区因侧支循环或其他原因，并不一定有明显缺血或组织学改变。而DWI所显示异常高信号区，脑组织缺血细胞毒性水肿特异性为100%。因此头部MRA目前可作为一种筛选手段用于有可能发生脑梗死患者的监控，但不宜单独用于临床，而DWI则可用于急性脑梗死患者的定性、定位诊断。
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作者单位：067000 河北承德，承德市中心医院CT、MRI室（△干部保健科）