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【摘要】 目的 分析骨折带锁髓内针固定后髓内针周围骨反应的X线表现，并探讨其形成机制。方法 随机选择98例长管状骨骨折行带锁髓内针固定的患者，对术后X线平片进行分析,观察带锁髓内针周围的骨反应情况。结果 98例中共有13例出现带锁髓内针周围骨反应，表现为带锁髓内针周围宽1～3 mm的低密度带和低密度带外宽约1 mm的硬化线。结论 带锁髓内针周围骨反应与带锁髓内针引起的免疫排斥反应相关。
【关键词】 骨折；带锁髓内针；X线
X-ray sign of periosteal reaction around locked intramedullary nail after fixation
LIU Yuan-xiang，SUN Tian-xiang，ZHANG Hai-rong.Department of Radiogy,The Third Hospital of Mianyang,Mianyang 621000,China
［Abstract］ Objective To analyze X-ray sign of periosteal reaction around locked intramedullary nail after locked intramedullary nail had been fixed and study it’s mechanism of forming.Methods To select 98 patients of fracture that had been fixed with locked intramedullary nail and analyze X-ray sign of of periosteal reaction around locked intramedullary nail after fixation.Results Thirteen patients were displayed 1～3 millimeter low density belt around locked intramedullary nail and about 1 millimeter line of bone osteogenesis.Conclusion Periosteal reaction around locked intramedullary nail is related to the effect of immune repellency of locked intramedullary nail.
［Key words］ fracture;locked intramedullary nail;X-ray
带锁髓内针（locked intramedullary nail，LIN）对骨折固定属于中央型内夹板式，力学传导为应力分享，固定可靠，抗压、抗弯、抗扭曲能力强［1～4］，符合生物学固定要求，广泛应用于四肢长管状骨骨折的内固定。但是，研究证实带锁髓内针本身可能引起机体免疫功能紊乱［5，6］，导致带锁髓内针固定后部分患者对带锁髓内针产生排斥反应，带锁髓内针周围骨床的骨质发生改变，并形成特有的X线表现，本文结合相关文献对此进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2003年3月～2005年10月因外伤发生四肢长管状骨骨折行带锁髓内针内固定患者98例，其中单纯胫骨骨折18例，单纯股骨骨折15例，单纯肱骨骨折5例，其余60例为四肢长管状骨骨折合并其他部位骨折，中位年龄31岁，男57例，女41例。所有患者均进行术后随访，随访时间为术后、术后1个月、2个月、3个月、6个月，8例随访时间为12个月，2例最长随访时间18个月。
1.2 方法 98例均摄取患肢术前正侧位X线平片，术后不同时期随访X线平片。由两位副主任医师共同完成阅片，观察内容为带锁髓内针周围骨反应的X线表现。
2 结果
98例中共有13例出现带锁髓内针周围骨反应。带锁髓内针周围出现骨反应的最早时间为术后2个月，随访时间延长，带锁髓内针周围出现骨反应的病例增多，大部分病例出现骨反应时间为5～6个月。X线表现为沿带锁髓内针四周分布的带状低密度区，为带锁髓内针周围骨床骨质溶解、吸收形成的骨质疏松带，低密度带宽度较均匀，宽约1～3 mm，针尖或针尾周围较宽，可达5～6 mm；低密度带外周为骨质增生硬化，呈线状，硬化线宽约1 mm，分隔骨质疏松带与正常骨质结构(图1～3）。
13例中有1例在髓内针的横向锁钉周围出现骨质溶解吸收，但无明显的退钉现象。
3 讨论
带锁髓内针植入骨髓腔固定骨折断段后，在生物学行为方面实际表现为宿主机体对带锁髓内针的生物应答反应，即产生慢性排斥反应。部分学者［7～10］通过对全髋关节置换术后假体松动病例的研究，证实在假体周围（骨—金属界面）存在界膜组织。界膜组织是一薄层的纤维组织,主要由巨噬细胞、成纤维细胞、干细胞和血管内皮细胞、淋巴细胞等构成疏松组织,覆盖在假体金属表面形成。巨噬细胞、成纤维细胞、干细胞和血管内皮细胞、淋巴细胞等细胞产生IL-1、IL-3、IL-6、IL-8、IL-11、TNF-α、PDGF、TGF-β、M-CSF等细胞因子［7］,通过对部分行带锁髓内针固定术患者早期外周血中免疫因子的监测也已证实，发现IL-6、IL-8、IL-10、TNF、CRP等细胞因子异常表达，其中IL-6、IL-8、IL-10、表面分子CD11等细胞因子的水平均经历一个由明显上升到逐渐恢复正常的过程；细胞间黏附分子ICAM-1、E选择素的上
升幅度较小；主要组织相容性复合体MHC-Ⅱ表现从正常水平明显下降再逐渐恢复［5，6］；上述细胞因子主要由界膜组织产生。细胞因子是细胞生物行为的调节器，通过调节免疫系统和单核巨噬细胞系统细胞的生长和分化，介导骨和骨—金属界面组织生长、重塑,其中IL-3、IL-8、IL-11、TNF、M-CSF等细胞因子刺激破骨细胞生长加强骨的吸收、溶解过程，干扰素-γ、类胰岛素因子刺激成骨细胞加强骨沉积，IL-1、IL-6具有溶骨、沉骨双向作用，TNF和TGF与界膜的形成、维持、生长有关［7］；各种细胞因子共同作用使假体周围骨床代谢平衡破坏，产生溶骨和成骨反应，与界膜组织一起形成X线平片表现：假体周围的X线透亮区及其环绕的薄层增生硬化反应骨［10～12］，形成假体周围的晕圈样改变;而且证实假体周围X线透光线进行性增宽和界膜组织存在与全髋关节置换术后假体无菌性松动密切相关。本文资料样本量小,随访时间不长,未进行免疫因子的长期连续监测和免疫因子异常与带锁髓内针固定后出现周围骨反应的相关性研究。带锁髓内针植入后出现周围骨反应者在带锁髓内针—骨界面是否存在界膜组织、带锁髓内针周围骨反应是否为带锁髓内针松动的早期表现，尚待进一步研究证实。
带锁髓内针属于中央型内夹板式固定生物材料，通过中轴线弹性固定，使骨折断端均匀地承受轴向压力，为应力分享式力学传导，因此大部分学者认为带锁髓内针应力遮挡效应较小，有力地克服了钢板内固定系统的缺点；生物力学实验亦证实带锁髓内针应力遮挡率十分低，低于梅花针［13］，所产生的应力遮挡效应很小。带锁髓内针应力遮挡效应主要来自于髓内针在锁钉的横向交锁下，对固定段构成的应力遮挡［4］，带锁髓内针的应力遮挡效应，可造成锁钉周围及骨折段骨质溶解、吸收，形成骨质疏松。本文资料中有1例在带锁髓内针的横向锁钉周围出现骨质吸收表现。
带锁髓内针是目前比较理想的一种内固定生物材料，植入骨折断段髓腔是一种有创性治疗手段,带锁髓内针本身可能诱发机体免疫功能紊乱，可能造成机体发生感染、肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征及多器官功能衰竭等并发症［5］,其并发症与机体免疫功能和带锁髓内针的组织相容性有关,本文资料中观察到的带锁髓内针内固定术后部分病例出现带锁髓内针周围骨反应的X线表现，是机体对带锁髓内针产生的慢性排斥反应的表现，是否为带锁髓内针松动的早期X线表现尚有待进一步研究。
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作者单位：621000 四川绵阳，绵阳市第三人民医院放射科（△骨科）