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【摘要】 目的 对胆道蛔虫症的超声表现进行再探讨。方法 对26例胆道蛔虫症的声像图表现进行总结分析。结果 26例胆道蛔虫，胆总管内13例，胆囊内6例，胆总管及胆囊内1例，胆总管与左肝管内2例，胆总管内后向上活动至左肝管内及左外叶肝内胆管内1例，胆总管内后向上活动至右肝管及右前叶肝内胆管1例，左内叶肝内胆管内2例。胆管蛔虫的声像图纵切面表现为扩张的胆管内平行双线状强回声带，内夹无回声液性暗带，彩色多普勒于暗带内未探及血液信号，横切面呈同心圆、环中环、环内圆点、环内小等号样表现。胆囊内蛔虫表现为胆囊内弧形、麻花形、卷曲形、S形等线状光带。结论 超声诊断胆道蛔虫症是一种简便、实用、及时而有效的方法。
【关键词】 胆道蛔虫症；超声诊断
胆道蛔虫症是由于寄生在肠道内的蛔虫向上窜入胆道所致，并引起胆道阻塞和继发感染。本文对不同部位胆道蛔虫症的声像图表现进行再探讨，以进一步提高对该病的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院6年间经超声诊断的胆道蛔虫症病例共26例，男9例，女17例，年龄4～86岁。多数病例都有典型的上腹部钻顶样疼痛、恶心、呕吐史，病程从数小时至数天不等。有2例分别为胆囊结石行胆囊切除术后6年、20年。1例1个月前曾因肝内外胆管多发结石、胆囊结石及胆囊内蛔虫而行手术治疗。1例6年前曾因胆总管内蛔虫而行胆总管切开取虫术，1年前又因胆总管内蛔虫而行非手术治疗成功，即该患者6年内蛔虫3次进入胆总管内，此次亦行非手术治疗成功。1例胆总管内蛔虫患者曾于23年前因胆囊及胆总管内各有蛔虫1条而行胆囊切除及胆总管切开取虫。1例胆总管内多发蛔虫患者曾于1年前行胆囊切除及胆总管内多发结石取出术。
1.2 检查方法 使用仪器为ALOKA SSD-1700型彩超诊断仪，探头频率为2.5～5.0 MHz。除急诊外，检查前需空腹，重点观察胆道有无梗阻，明确梗阻的部位、性质及程度，做好随访观察，并摄X线片记录。
2 结果
胆道蛔虫症26例，所有病例都经临床证实（包括手术、临床表现、治疗后观察等多种方法）。26例胆道蛔虫的分布情况见表1。表1 26例胆道蛔虫症的分布
3 讨论
蛔虫是人体最常见的寄生虫，通常寄生于空肠及小肠上段，具有厌酸喜碱和钻凿的习性，当其寄生环境发生某种变化或遭受某种刺激后，如肠道功能紊乱、饥饿、高热、胃酸降低等，活动性即增强，从而钻入人体内各生理性狭窄部位，钻入胆管，机械地刺激胆管壁而产生剧烈胆绞痛。蛔虫向上进入胆道，约占蛔虫病的64%［1］。窜入胆道内的蛔虫虫体多数位于胆总管内，并可向上活动至胆囊内、左右肝管内，甚至肝内胆管内。蛔虫如进入肝内时间长并继发感染者，可引起肝功能的改变，而形成肝蛔虫病［2］。超声显像对胆道蛔虫的诊断比其他任何方法都更为简便、实用而有效，准确率高达95%以上［3］，能及时准确地判断出胆道蛔虫的部位、条数，如经药物积极治疗的病例，可以观察蛔虫是否退出胆道或继续向上活动，对指导临床治疗有十分重要的意义。现分别讨论不同部位胆道蛔虫的声像图表现。
3.1 各部位胆道蛔虫的声像图
3.1.1 肝外胆管内蛔虫 肝外胆管呈现不同程度的扩张，胆囊不同程度肿大，肝内胆管部分有扩张，胆总管扩张内径0.7～2.0 cm，肝管扩张内径0.6～1.4 cm，当超声探头纵切胆管时，若是单条蛔虫，其内可见数毫米宽的双线状强回声带（图1），中间为蛔虫的假体腔所构成的无回声液性暗带，彩色多普勒于液性暗带内未探及血流信号。活体蛔虫假体腔所构成的液性暗带内可见间断的点条状强回声带纵贯其内，是蛔虫肠管所构成。实时超声可显示活体蛔虫的蠕动是诊断性特征。蛔虫死后，中心暗带逐渐变得模糊甚至消失。当超声探头横切胆管时，扩张的胆管壁及其内虫体体壁呈同心圆（图1）、环中环（图2）、环内小圆点（图3）、环内小等号表现（图4）。如胆总管内有2条蛔虫，纵切探查时扩张的胆总管内可见4条线状强回声带，有时呈互相交叉状，横切探查时扩张的胆总管内可见平行排列的双环影，即扩张的胆总管壁及其内虫体体壁呈环内双环表现（图5），实时观察，可见其内双环四处游动。当胆总管内有数条蛔虫时，扩张的胆总管内可见多条强回声带及多组小等号样回声。
3.1.2 肝内胆管蛔虫 主要表现为蛔虫所在的肝内胆管内被实性强光条所充填（图6），虫体周围一般未见液性暗区（胆汁），但如虫体已进入数天，虫体一侧可见液性暗带（图7），超声探头横切胆管时呈圆形强光点。胆总管不扩张或扩张不明显。
3.1.3 胆囊内蛔虫 胆囊内探及麻花样或弧形线条光带，活体蛔虫可见光带蠕动，形态不断变化（图8）。如虫体死亡脱水干瘪后，可见沉于胆囊内下方的条状强回声。1例胆囊内及胆总管内蛔虫，可见蛔虫前端位于胆囊内，并见蠕动，虫体后半部位于胆总管内并向外延伸到十二指肠内。
3.2 鉴别诊断 对典型病例，超声诊断不难，但应注意以下几种情况：（1）对胆绞痛症状明显者，尤其是有胆道手术史又突发胆绞痛的病例，检查者一定要思路开阔，不应只满足于结石、炎症的诊断，必须仔细进一步探查胆道内是否有蛔虫，特别是对胆道扩张患者一定要探明梗阻原因，当发现两种以上病变时，要分清主次，做出正确判断。（2）当胆总管内蛔虫活动至肝内胆管后，此时只有肝内胆管扩张，而胆总管不扩张或扩张不明显，诊断时一定要注意肝内外胆管是否同时扩张或只有肝内胆管扩张，只有肝内胆管扩张者一定要注意其内是否有异常回声。总之，如胆总管不扩张，不能排除肝内胆管无异常。（3）当虫体死亡断裂破碎后，其声像图与胆管内无声影的结石、脓栓、黏稠胆汁、沉积物等回声不易鉴别。（4）胆囊内蛔虫，在胆囊内含有多量结石或有稠厚胆汁时易漏诊。（5）胆道手术后，胆管内的引流管应与蛔虫体鉴别。胆管内引流管并非如文献所述表现为双线状强回声带［3］，而是表现为4条短直而平行的强光条（图9），前后两条强光条为引流管外壁所构成，中间两条强光条为引流管内壁所构成，引流管内外壁强光条中间近似无回声。另外，患者腹壁有手术切口和引流管。（6）重度肥胖、肠胀气等透声条件较差的患者在胆管显示不清时，诊断较困难，此时要注意调节增益补偿，或改变体位或空腹多饮水进行探查。（7）肝动脉偶穿行于胆管和门静脉之间，形成酷似扩张胆管内的双线状伪像，此时应仔细观察解剖结构和血管搏动，且彩色多普勒于其内探及动脉频谱及彩色血流显像。另外，横切面探查胆总管时，胆管壁和蛔虫体壁呈环中环表现。（8）胆道蛔虫症患者，肠腔内有时亦可见蛔虫，单条蛔虫表现为带状、卷曲状或S状平行光带，有时可见其蠕动（图10）。当肠管内虫体较多时可扭结成团块状，内呈多线条征（图11）。
总之，胆道蛔虫的典型超声表现主要是扩张的胆管内平行双线状强回声带，内夹无回声液性暗带，彩色多普勒于暗带内未探及血流信号。环中环、同心圆、环内圆点、环内双环、扩张的胆管内小等号样回声是诊断和鉴别诊断的重要依据，而胆囊内蛔虫主要表现为胆囊内麻花样或弧形线条光带，活体蛔虫可见其蠕动。超声诊断胆道蛔虫症是一种简便、实用、及时而有效的方法。
【参考文献】
1 吴晓峰.B超对蛔虫病诊断价值的再探讨.中国超声诊断杂志，2003，4（1）：37.
2 樊友彬.B超诊断肝内胆管蛔虫1例.中国超声诊断杂志，2002，3（3）：188.
3 周永昌，郭万学.超声医学，第4版.北京：科学技术文献出版社，2003，979.
作者单位：679200 云南梁河，梁河县人民医院影像科彩超室