点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨影像学对肺部结节病的诊断价值。方法 回顾分析1996年1月～2006年12月36例肺部结节病患者的临床及影像资料。结果 肺部结节病临床表现不典型，胸部X线片及常规CT仅表现为肺门增大，以双侧多见，易误诊为肺结核或肿瘤，HRCT可明确显示肺门肿块及肺内病变的细节，结合纤维支气管镜活检或淋巴结、皮下结节等组织活检，即可明确诊断。结论 影像学对胸部结节病的诊断及随访具有重要价值。
【关键词】 肺部结节病；影像；诊断
结节病（sarcoidosis）是一种原因未明、多系统多器官受累的非干酪性上皮性慢性肉芽肿疾病，病变可自动吸收或进展为纤维化。90％以上累及胸部，常侵犯双侧肺门淋巴结及肺。其临床表现多种多样，缺乏典型性，X线胸片及常规CT发现肺门增大，高分辨率CT（HRCT）能够更进一步了解纵隔淋巴结肿大以及肺内病变细节，可明确提示结节病诊断，结合临床及活组织检查，可大大提高诊断率。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组36例，男26例，女10例。年龄19～51岁，平均35岁。胸部结节病临床表现不具特异性，主要表现为咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、呼吸困难等呼吸道症状体征，其次有发热、盗汗、食欲减退、体重减轻等，少数患者伴有眼结膜炎、青光眼及皮下结节。实验室检查：Kveim-Sittbach皮肤试验阳性16例，PPD试验弱阳性8例，ACE活性增高6例，血清免疫球蛋白增高4例，高血钙2例。
1.2 影像检查方法 在胸部CR及常规胸部CT病变的同时行高分辨率CT（HRCT）扫描，层厚、间隔为1～2 mm。淋巴结短径>10 mm为增大。由两位副主任医师独立阅片，确定结果。
2 结果
根据目前国内采用Siltzbach的分期，同时参照结节病组1993年分期标准，将胸部结节病分为3期［1］。Ⅰ期：肺门淋巴结肿大，而肺部无异常；ⅡA期：肺部弥漫性病变，同时有肺门淋巴结肿大；ⅡB期：肺部弥漫性病变，不伴有肺门淋巴结肿大；Ⅲ期：肺纤维化。以上分期不代表结节病发展的顺序。本组Ⅰ期12例，Ⅱ期16例，Ⅲ期8例。全部病例均通过Kveim-Sittbach皮肤试验，淋巴结、皮疹、皮下结节等组织活检或在纤维支气管镜下取支气管黏膜活检并透过支气管壁取肺组织活检(TBLB)确诊为肺结节病。典型影像学表现见图1～6。
图1、图2 结节病 ⅡA期。图1为胸部CR片，示双肺门增大，内带纹理增粗；图2为HRCT轴位片，右侧支气管旁多发小结节影，中轴间质增厚，左肺内散在微结节 图3 结节病 Ⅰ 期。肺门多发淋巴结肿大（箭），肺部无异常 图4 结节病 ⅡA期。双肺及胸膜下多发大小不等结节（箭），肺穿确诊 图5 结节病 Ⅲ 期。右肺扩张支气管充气征、扭曲（细箭），小叶间隔增厚（三角）及微结节 图6 结节病 Ⅰ 期。肺门多发淋巴结肿大（箭）伴左侧胸腔积液
3 讨论
3.1 病因、病理及临床表现 结节病（sarcoidosis）是多系统多器官受累的肉芽肿性疾病，在寒冷地区较为多发，黑人较白人多见，欧洲发病率最高［2］。临床90％以上侵犯双肺、双侧肺门淋巴结，发病女性多于男性，多见于20～40岁中青年人。病因尚不清楚，多数学者认为是某些致结节病抗原作用下机体细胞免疫和体液免疫功能紊乱的结果。病理学方面，肺结节病的病理学特征是非干酪性肉芽肿。临床上大部分患者起病隐匿，症状轻微，且无特异性，呼吸系统症状有不同程度的咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、气急等；一部分患者存在肺外表现，主要是皮肤损害及眼部症状等；也有无任何症状体检时发现，最后病检确诊。
3.2 影像学特点 胸内淋巴结肿大，胸片或CT见到肺门或支气管旁淋巴结肿大是结节病典型表现（图3、图6）。
3.2.1 肺内病变 （1）两肺多发结节：为肺内肉芽肿病灶，直径约5 mm左右，呈串珠状沿支气管、血管束分布（图1、图2）。（2）两肺斑片状阴影：为结节病在肺泡内浸润性病变。表现为边缘模糊斑片状病灶，可见支气管气像、磨玻璃征象［3］。（3）两肺纤维化：文献报道有3种主要征象，即支气管扭曲、蜂窝肺及弥漫线状影（图5）。本组以前两种多见，约占78％(28/36)。HRCT可明确显示肺内复杂的细微病变，有利于鉴别诊断。
3.2.2 支气管病变 发生于支气管内的结节病可引起大叶肺不张［4］，部分结节病患者可伴有胸腔积液（图6）。
3.3 诊断与鉴别诊断
3.3.1 诊断 依据胸部X线片及CT片肺内特征性表现，Kveim-Sittbach皮肤试验（+），血清免疫球蛋白增高、高血钙症、高尿钙症、碱性磷酸酶增高，结节活检符合非干酪性肉芽肿病理学特点等即可明确诊断。X线检查发现是主要诊断线索之一，CT及HRCT能够明确显示肿大的淋巴结及肺内病变细节是重要诊断手段。临床症状不具特异性，激素治疗有效也是结节病诊断成立的重要标准［5］。
3.3.2 结节病主要应与肺结核、间质性肺炎、中心型肺癌及淋巴瘤鉴别 （1）结节病双肺CT所见呈细小结节影时，与粟粒性结核病肺部改变较为相似，且12%～28％的结节病患者PPD试验可为阳性［2］，所以不能轻易排除呼吸系统结核，应复查PPD、痰检或支气管镜检时行毛刷找抗酸杆菌。鉴别困难时，诊断性治疗只能先从抗结核治疗入手。通过1个月的抗结核治疗，若患者的症状、ESR均无改善，提示应当考虑结节病的可能；（2）间质性肺炎：患者双肺散在细小结节影，临床上气短症状重，影像学中以毛玻璃样、网格状影更为多见；（3）中心型肺癌：肺门淋巴结肿大压迫亚段支气管导致肺不张类似于中心型肺癌改变，需行增强或HRCT检查鉴别；（4）淋巴瘤：该病表现多样，有发热、淋巴结肿大的患者应当警惕［6］。
近几年随着临床医务工作者对本病认识的提高，结节病的报道逐渐增多［7，8］，说明该病发病率并不低，因此在临床工作中应予充分重视。
【参考文献】
1 中华结核病学会.结节病诊断及治疗方案（第三次修订案）.中华结核和呼吸杂志，1994，17（1）：9.
2 张馨，章海涛，刘志红.持续高热、双肺弥漫结节状病变.中国医学论坛报，2006，32（43）：25-26.
3 潘纪戌，陈起航，刘甫庚.肺部高分辨率CT.北京：中国纺织出版社，1994，93-99.
4 潘纪戌.CT与高分辨率CT在胸部结节病中的应用.中华放射学杂志，2003，37（4）：295-298.
5 林耀广.系统性疾病和肺.北京：北京医科大学和中国协和医科大学联合出版社，1992，39-49.
6 郑可，黄晓明，许文兵.干咳、低热、纵隔淋巴结肿大.中国医学论坛报，2005，31（41）：8.
7 林吉征，路晓东，赵桂芹，等.胸部结节病的CT诊断.医学影像学杂志，2003，13（9）：897-899.
8 顾占军，潘纪戌，于经瀛.老年前期及老年人胸部结节病的CT表现.中华老年医学杂志，2003，22（3）：143-145.
作者单位：756500 宁夏彭阳，宁夏彭阳县人民医院