点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨影响盆腔大出血介入治疗疗效的相关因素。方法 结合吉林通化市中心医院4例不同原因所致的盆腔大出血，患者行DSA血管造影确定出血或病变血管的同时选用不同性质、大小的栓塞剂，栓塞相应出血或病变血管。结果 均一次性止血成功。结论 熟练掌握DSA造影表现及据病情选用不同的栓塞剂是影响盆腔大出血介入治疗疗效的关键。
【关键词】 血管造影；治疗，介入性；盆腔大出血
盆腔大出血是一种临床上常见且来势凶猛，常常危及患者生命的妇科常见疾病。其出血原因有多种，如外伤、产后或肿瘤侵及等。传统的内科保守治疗此类患者往往难以奏效，治疗效果极不理想，常因大量失血而导致患者出现失血性休克，直接危及患者生命。而现有外科治疗却常常因受到诸多因素的限制如创伤大、损害严重、手术寻找出血血管的难度大、无法承受麻醉等，使绝大多数患者无法从外科手术治疗中获益，况且外科手术行部分子宫切除或子宫全切均给患者的身心带来极大的伤害。随着介入放射学的不断发展和介入技术的逐步成熟，在行血管造影明确病变血管的同时经导管栓塞出血血管或病变血管的介入技术已广泛应用于临床，日趋成熟并取得了满意的临床效果，显示出极大的优越性、安全性及有效性。现结合吉林通化市中心医院收治的4例患者，浅谈体会如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共4例患者，年龄21～49岁，其中剖宫产产后大出血1例，前置胎盘产后大出血1例，晚期产后大出血1例，宫颈癌术后、放疗后大出血1例。出血量300～500 ml/2 h，全部患者均经内科治疗后临床效果不理想，经血管造影及血管内栓塞术后一次性止血成功。
1.2 方法 在美国OEC-9800数字减影机下均采用改良的Seldinger技术经股动脉(据患者的具体情况可选右侧股动脉或选左侧股动脉)穿刺插管，常规选用5F Cobra导管或是5F RUC导管分别行左、右侧髂内动脉造影，明确病变血管后，经选用的导管，运用各种导管、导丝技术将导管头端选入出血血管或是病变血管内，然后再造影，据造影的具体情况、结合患者的临床病情，选用不同种类、不同性质的栓塞剂(如可吸收的明胶海绵颗粒、明胶海绵条，不可吸收的末梢栓塞剂PVA或是栓塞剂弹簧圈)，栓塞出血血管或病变血管。栓塞完成后，再次以DSA造影证实出血血管或是病变血管全部消失，保留血管鞘，除去宫腔及阴道内的填塞纱布，观察10～20 min，确定无继续出血后，拔血管鞘，局部压迫止血，局部包扎后，患者安返病房。术中给予输液、输血及生命体征的监护、对症、支持。
2 结果
2.1 造影表现 剖宫产后大出血1例，造影表现：双侧髂内动脉主干纤细，分支更加细小，无明显的脏器血管的实质期染色，未见明确的造影剂从血管腔内溢出(当时患者处于休克状态，神志不清，面色苍白，血容量极度不足，血压60/40 mmHg，这种造影表现，考虑可能为休克状态下，患者的全身血管保护性的收缩)；前置胎盘产后大出血1例造影表现：双侧髂内动脉主干及大部分分支走行、形态未见明显异常，只有左侧子宫动脉的宫腔内分支走行紊乱、形态失去常态，呈串珠样改变，见造影剂在局部有轻度滞留；晚期产后大出血1例，造影表现：右侧髂内动脉主干及分支未见明显异常，左侧髂内动脉主干未见明显异常，但左侧子宫动脉主干扭曲，在近正常宫腔分支附近见造影剂呈喷水样溢出血管管腔，并在盆腔内弥散；宫颈癌术后、放疗术后大出血的造影表现：双侧髂内动脉主干未见明显异常，双侧子宫动脉主干增粗、扭曲，宫腔内分支失去正常形态，均呈串珠样、巢样改变，血管走行僵硬，未见明确的造影剂溢出血管管腔。
2.2 栓塞治疗结果 4例患者均一次性栓塞成功止血，其中1例行双侧髂内动脉主干栓塞，1例行双侧子宫动脉栓塞，2例行单侧的子宫动脉栓塞。剖宫产后大出血的患者以弹簧圈栓塞了双侧髂内动脉主干，直至双侧髂内动脉主干截断；宫颈癌术后、放疗术后大出血的患者是以PVA+明胶海绵颗粒栓塞了双侧子宫动脉，直至子宫动脉主干截断；前置胎盘产后大出血的患者则以明胶海绵条栓塞左侧子宫动脉主干，直至左侧子宫动脉于主干截断；晚期产后大出血的患者是以弹簧圈+明胶海绵条栓塞左侧出血的子宫动脉，直至左侧子宫动脉于主干截断，造影剂溢出消失。栓塞术后患者均无明显的不适，生命体征逐渐恢复，所有患者术后随访1～3个月均未发生再次大出血及较严重的并发症。
3 讨论
经皮经血管介入诊疗技术是20世纪80年代在我国兴起，近年来日渐成熟的一种集诊断于治疗于一体的血管内诊疗技术，对血管的病变有着其超强的发现能力及独特的治疗疗效。除了能够确切发现出血速度≥0.5 ml/min［1］的出血血管外，还可以确切了解出血血管及病变血管，使出血血管或病变血管进行血管内结扎，从而达到止血的目的，此项技术以其创伤小、适应证广、见效快、疗效确切为盆腔大出血的患者提供了一种安全有效的治疗新途径。
3.1 出血及病变血管的确定 栓塞剂的选择是此项治疗的关键。盆腔大出血患者病情变化快，治疗要迅速、准确、有效，那么确定出血血管及病变血管的部位就成为治疗的首要前提，但是很多情况下血管造影后未发现明确的血管出血，即看不到造影剂溢出血管腔，只能看到血管管腔形态及血管内血流动力学的异常改变，这时一种非肿瘤血管形态学改变的病变血管及造影剂的轻度局部滞留就成为判定出血血管的主要依据。一旦确定，就应在尽可能减少脏器损害的前提下，迅速准确栓塞病变血管。栓塞剂的选择是影响治疗疗效的重要因素，如何选择不同大小、不同性质的栓塞剂，进行不同形式的栓塞剂组合，要达到既能有效止血，又能不对其脏器的功能产生严重损害，充分体现介入治疗的有效性、安全性，就成为治疗的关键。本组4例患者中有3例患者造影时均未见造影剂溢出血管腔，产后大出血患者造影只是表现为双侧子宫动脉主干纤细，宫腔内分支细小，无法确定出血血管的部位，患者处于出血性休克状态，为了挽救患者，笔者选择了以弹簧圈栓塞双侧髂内动脉主干，既不损害子宫宫腔的末梢血管床，同时又将出血血管的供血血管于主干截断，从而达到了有效止血。朱彬等也认为此类患者选择双侧髂内动脉主干栓塞可以为患者带来很好的预后［2］。而宫颈癌术后、放疗术后大出血的患者造影只看到了双侧子宫动脉宫腔内分支血管腔呈串珠样、巢样改变，首先选用PVA颗粒(一种永久的末梢血管栓塞剂)，栓塞病变血管的末梢血管床，然后又以较的明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉主干，使病变血管形成了一种充填式的不可逆栓塞。患者是晚期，治疗上应在减少并发症的前提下力求彻底、完全，这样做能有效止血，同时对肿瘤血管起到彻底的破坏，控制肿瘤生长。对造影时明确发现出血血管的晚期产后大出血的患者，栓塞时只栓塞出血血管，又因为是晚期产后出血，出血情况复杂，笔者选择的栓塞方案是以小弹簧圈+明胶海绵条，栓塞了出血血管，没有破坏宫腔内血管床，同时栓塞血管不易重新开放。所以笔者认为介入治疗盆腔大出血的诊疗技术虽已成功应用于临床，但是如何确定出血血管、选择什么性质和大小的栓塞剂、什么样的栓塞剂的组合方式是此项技术成功与否的关键，一定要具体病情具体分析，切不可千篇一律。勤海英等提出对初产妇和有再生育要求的患者行双侧子宫动脉栓塞应慎重考虑［3］。也说明了此项技术必须熟练掌握不同情况下的血管DSA造影表现，准确确定栓塞血管，合理选择不同种类的栓塞剂，严格控制并发症的发生，尽可能减少脏器的损害以达到满意的临床疗效。
3.2 并发症 本组患者术后随访1～3个月，除5～7天内有不同程度的下腹部不适及可以忍受的疼痛外，未见其他较严重的并发症，但Yedanthan等报道，双侧子宫动脉栓塞，子宫坏死的发生率为6%～7%［4］，未见死亡病例报道，如出现子宫坏死，仍行子宫切除术。
自从1979年Brown首先报道了经动脉栓塞治疗产后大出血的病例后，国内外相继开展了采用动脉栓塞法治疗各种原因引起的妇产科难治性大出血，资料表明产后和剖宫产后大出血动脉栓塞法止血成功率85%～95%，外伤和肿瘤大出血动脉栓塞法止血成功率87%～100%［5］，本组病例较少，但患者的病情各不相同，均一次性动脉栓塞止血成功，成功率100%，因此不难看出此种方法止血效果肯定，创伤小、方便、快捷、适应证广，是一种值得临床广泛应用的治疗手段。
【参考文献】
1 王建华，孙林，颜志平.腹部介入放射学.上海：上海医科大学出版社，1998，126.
2 朱彬，朱锦桃，曾然.骼内动脉栓塞治疗产后大出血.介入放射学杂志，2006，4：220.
3 勤海英，金征宇.急诊子宫动脉栓塞术治疗产科大出血（附12例报告）.中华放射学杂志，2001，35：114-115.
4 Yedantham.S，Goodwinsc，Mvlves B，et al.Vtenine artery embolization： an undensesl methed of controlling pelvichmorrhage.AmJobstet Gynecul，1997，176：938-948.
5 罗来华，何乾文.经导管子宫动脉栓塞术在妇产科疾病治疗中的应用.介入放射学杂志，2007，10：381.
作者单位：134001 吉林通化，通化市中心医院介入科（△妇产科）