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【摘要】 目的 评价各种超声增强胆总管下段及胰腺病灶的显示方法在胆总管下段及胰腺疾病诊断中的价值。方法 对手术及其他影像检查证实的186例胆总管下段及胰腺疾病的超声图像进行分析。分析内容包括探查方法、病灶位置、回声类型、后方回声、肝内外胆管扩张情况等方面。结果 对于常规腹部探头经腹探查不能清晰显示的胆总管下段及胰腺的病灶，通过对探头加压，饮水后右侧卧位、膝胸位，使用7.5 MHz高频探头探查等方法可有效地改善图像质量，增加病灶的显示率。结论 通过使用多种增强方法，能增加胆总管下段及胰腺病灶的显示率。但各种方法都有其局限性。
【关键词】 胆总管下段；胰腺；病灶；增强方法
A view on ultrasonic exploratory methods for distal common bile duct and pancreatic diseases
CHEN Xue-mei，DENG Qiang，JIANG Bo，et al.Department of Ultrasonography，Xingan Traditional Chinese Medicine Hospital，Xingan 331300，China
［Abstract］ Objective To evaluate the ultrasound diagnostic value of several methods to enhance the image display of the distal common bile duct （DCBD） and pancreatic sickness stoves.Methods We analysed the ultrasonic images obtained from 186 patients confirmed to be DCBD and pancreatic diseases by surgery or other imagings check.The contents ：the examining methods，site of the sickness stoves，imaging characteristic，rear area echo enhancement and the expansion of intra-and extra-hepatic bile duct.Results The conventional transabdominal probe can not provide a clear image about DCBD and pancreatic sickness stoves，But the methods below may improve the image quality and ultrasound detective rate about the sickness stoves effectively，such as probe pressure，on right flank position after drinking water，knee-chest position and using 7.5 MHz high frequancy probe，etc.Conclusion With the enhancement methods provided，detective rate of DCBD and pancreatic sickness stoves will be improved，But each method has its own limitation.
［Key words］ distal common bile duct；pancreas；sickness stoves；enhancement methods
胆总管分为十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段和十二指肠壁段［1］。由于超声不能严格区分肝总管和胆总管以及胆总管十二指肠上段和十二指肠后段，为此将胆总管以胰头上下为界分为上段、胰头段和壶腹部［2］。我们把胰头以下称为下段，胆总管下段梗阻及胰腺疾病的诊断是超声检查的一项重要内容。目前磁共振成像对此疾病诊断有特定的价值，CT成像有时对此处的小病灶易遗漏，而且价格昂贵。超声作为一种价廉、无创和可重复性的检查方法在诊断上述疾病中当为首选。然而，临床经常发现此类患者肠气很多，使得清楚显示病灶极为困难。笔者回顾分析了我院最近两年经手术和其他影像检查证实的186例胆总管下段及胰腺疾病的超声图像，以评价各种增强方法在诊断中的价值。
1 对象与方法
1.1 研究对象 本组共186例患者，胆总管下段疾病136例，胰腺疾病50例，均为2005年2月～2007年2月在我院外科手术及上级医院确诊的患者，年龄28～73岁，平均42岁。
1.2 仪器 使用TH-300黑白超及百胜-DU3彩超诊断仪，探头频率3.5～10 MHz。
1.3 方法 患者检查前空腹12 h，检查时先采用3.5 MHz腹部探头经腹探查，若图像显示不满意，嘱其饮水500～800 ml后右侧卧位探查，对胆总管扩张明显而下段显示不清的患者，令其膝胸位；对形体消瘦患者，因其胰腺贴近腹壁，改用7.5 MHz高频探头检查。显示病灶后观察其位置、内部回声、后方有无声影，对实质性病灶观察其彩色血流显示情况。
2 结果
186例患者中，常规腹部探头经腹探查能清楚显示病灶的58例，饮水后右侧卧位后显示病灶的100例，膝胸位显示病灶的8例，使用高频探头病灶的19例。186例胆总管下段及胰腺病灶的类型及图像特征见表1。表1 各类胆总管下段及胰腺病灶声像图特征
3 讨论
3.1 胆总管下段及胰腺疾病的超声图像分析 胆总管下段结石是最常见的阻黄原因，如果看到管腔内强光团后伴声影的图像，很容易确诊。部分胆总管下段结石为泥沙型，其后方声影不明显或很淡，这时使用一些增强方法可获得其后方浅淡的声影，有益于与肿瘤占位的区别。胆总管下段及壶腹部的肿瘤性梗阻，患者黄疸呈进行性加深，胆总管及肝内胆管明显扩张。而胆总管下段的炎性狭窄常伴有肝内胆管结石、胆囊结石、胆囊炎。其胆总管壁毛糙增厚，连续探查扩张的胆总管，下段呈鼠尾型狭窄。由于炎性狭窄时，常为不全性梗阻，所以其胆总管及肝内胆管扩张程度较轻（图1～5）。急性胰腺炎与慢性胰腺炎的患者，胰腺都可以弥漫性或局限性肿大，但急性胰腺炎的胰腺包膜光滑，实质回声减弱，胰管扩张但管壁平滑。而慢性胰腺炎的胰腺可有部分不肿大，但实质回声增粗、增强，胰管扩张多呈串珠状，管壁毛糙，甚至有节段性管壁钙化。胰管结石患者，可在扩张胰管内探及特征性的伴声影的强光团，但胰管壁钙化需与胰管结石相鉴别。1例患者使用腹部探头检查诊断为慢性胰腺炎，胰管多发性小结石；采用高频探头后，可清晰显示为胰管壁的节段性钙化灶。胰腺的病灶若波及胰头可压近胆总管，引起其与肝内胆管的扩张。
3.2 各种增强方法的分析 在仪器性能越来越成熟的条件下，磁共振胆管成像能很好地显示胆管系统及其病变，CT增强造影对占位性病灶的性质也可做出判断，先进的超声仪器利用谐波显像会明显减少近场伪像，二次谐波可增强图像的对比度和分辨率，提高胰腺及肿块的显示率［3，4］。组织谐波成像技术（THI）与常规二维超声（B-US）联合应用诊断胆石症及胰腺炎的符合率（97.08%）高于CT扫描（85.4%）。超声可诊断急性局限性胰腺炎，CT则易将其误诊为肿瘤［5］。但在基层医院，受仪器条件限制，只能在较原始的条件下寻求一些能增强病灶显示的方法。胆总管下段、胰腺疾病的患者肠内气体增多，用腹部探头在腹壁上加压能驱赶部分肠气，增强病灶的显示率。但这样的效果常不令人满意。本组病例有103例饮水后能清楚晰显示病灶，说明饮水后右侧卧位的方法在此类疾病诊断中是非常有价值而又简便的方法，但对一些需胃肠减压的患者，不能耐受此方法。膝胸位检查只限于胆总管明显扩张的患者，用这种方法可使结石向胆总管中上段移动。对于胆总管轻～中度扩张的患者无明显效果。值得一提的是，使用高频探头检查形体瘦薄的患者，可使胆总管下段及胰腺的图像成像于聚焦良好的中场，加上高频探头的分辨率远高于腹部探头，使得图像质量大为改观，对于胰管及胰腺腺体内的较小病灶也可清楚显示，更清楚地显示胆总管，管腔内、外的病灶清晰可鉴。同时把病灶成像在中场，对于彩色血流的显示非常有帮助。但其局限性也很明显（体形肥胖者超过探查深度）。
【参考文献】
1 周永昌，郭万学.超声医学，第4版.北京：科学技术文献出版社，2002，950.
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3 F Tranquart，N Grenier，V Eder，et al.Clinical use of ultrasound tissue harmonic imaging.Ultrasound in Med and Biol，1999，25（6）:889-894.
4 李红丽，李风华.组织谐波显像诊断胰腺癌的临床应用.中国超声医学杂志，2005，21（80）:606.
5 程天江，韩兴权.组织谐波成像与CT扫描在急性胰腺炎诊断中的应用价值.中国超声医学杂志，2004，20（7）：522-523.
作者单位：1 331300 江西新干，新干县中医院 2 江西新干，新干县人民医院