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【摘要】 目的 探讨冠状动脉造影检查对冠心病的诊断价值。方法 对160例冠心病患者进行选择性冠状动脉造影检查，分析冠状动脉影像学特征。结果 冠心病的临床与影像学表现有一定的特征性，其预后与病变的严重性相关。结论 冠状动脉造影检查是诊断冠心病的最有价值的影像学方法，使经皮冠状动脉内成形术（PTCA）与支架术成功率更有保障。
【关键词】 冠状动脉疾病 冠脉血管造影术 影像学 介入性
Imaging analysis of coronary angiography
ZHENG Ji-shan，XU De-fu，PENG Dong，et al.Department of Radiology，Changji Hui Autonomous Prefecture People’s Hospital，Xinjiang 831100，China
［Abstract］ Objective To discuss the diagnostic value of the coronary angiography to patients with coronary artery disease (CAD).Methods 160 patients with CAD were examined by coronary angiography (CAG).The characteristic of the imaging with CAG was analyzed.Results The manifestation of CAD and imaging findings are closely correlated.The prognosis was related to the severity of the disease.Conclusion The CAG is the best valuable method to diagnose CAD.It is guaranteed the successful rate of the percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) and the stenting.
［Key words］ coronary artery disease; coronary angiography; imaging; interventional
传统的血管造影技术已经在临床上成熟应用了几十年［1］。过去的20余年，冠心病的影像学诊断有了很大发展。常用的方法有普通X线胸片、心电图、超声心动图、心脏核素扫描、心脏导管造影和CT、MRI检查等。这些技术之中，有些是检查心脏形态、结构，有些用于功能检查，有的则是针对冠状动脉血管有无狭窄、阻塞。目前，应用广泛的无创性检查为心电图、心动超声图、心脏核素扫描，以及相应的负荷实验，而这些检查常常在冠状动脉有明显狭窄时才出现阳性变化。冠状动脉造影术（CAG）是诊断冠心病的“金标准”，它是创伤性检查，可以清楚显示心脏冠状动脉粥样硬化造成的血管内腔不规则狭窄，并且可做介入治疗，如球囊扩张或放置血管内支架。目前在我国已广泛开展，采用这一方法诊断冠心病有很大价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 经临床检查拟诊或可疑冠心病患者共160例中，男96例，女64例。平均年龄53.6（35～73）岁。所有患者经过心电图检查后，均进一步接受冠状动脉造影检查。
1.2 检查方法 冠状动脉造影：采用Judkins法，患者仰卧，选择性多体位左、右冠状动脉造影检查。
2 结果
2.1 心电图检查结果 在160例临床拟诊或可疑冠心病患者中，心电图检查正常者51例，占31.9%；心电图检查结果有ST段或T波异常者109例，占68.1%。
2.2 冠脉造影检查结果 对160例患者进行冠状动脉造影检查，造影结果正常者8例，占5%；造影检查结果异常者152例，占95%。
2.3 冠状动脉畸形及起源异常 具体表现在：（1）发自主动脉高位9例，占5.6%，左右冠状动脉开口位于Valsalva窦与主动脉结处上方，一般无需特殊处理，有时需用Amplatz导管。（2）左前降支发自右Valsalva窦或右冠状动脉少见，左前降支可经主—肺动脉之间或肺动脉前到达前室间沟。（3）左回旋支发自右Valsalva窦8例，占5%，左回旋支发自右Valsalva窦或右冠状动脉是冠状动脉造影中最常见的畸形。（4）左右冠状动脉共同发自左Valsalva窦5例，占3.1%，左冠状动脉造影时右冠状动脉近端部分显影。（5）冠状动脉瘘1例，占0.6%，左冠状动脉造影时，左前降支与肺动脉交通形成左前降支—肺动脉瘘（图1）。
2.4 冠状动脉血管病变影像学的表现 单支血管病变92例，占57.5%，两支血管病变49例，占30.6%，三支血管病变19例，占11.9%，病变相关血管163支；左主干（LM）4例，占2.5%，左前降支（LAD）81例，占49.7%，左回旋支（LCX）16例，占9.8%，右冠状动脉（RCA）62例，占38.0%(图2～9)。
图1 左前降支与肺动脉交通形成左前降支—肺动脉瘘 图2 右冠状动脉夹层呈线形透光区 图3 右冠状动脉血管完全阻塞 图4 右冠状动脉中段长管状狭窄 图5 右冠状动脉中央型局限性狭窄 图6 左回旋支给右冠状动脉远端提供侧支循环 图7 左前降支弥漫性狭窄 图8 左前降支偏心型长狭窄 图9 左前降支偏心型狭窄
3 讨论
3.1 冠状动脉造影与心电图结果对比 冠状动脉造影检查结果正常者8例，心电图检查结果均正常；心电图检查结果正常43例，冠状动脉造影检查均有相应血管病变；心电图检查结果异常109例，冠脉造影检查均有相应血管病变。
3.2 冠状动脉畸形概念 包括起源异常，分布异常，冠脉支数异常，冠状动、静脉瘘［2］。上述改变多在冠脉造影时偶然发现，如果在冠脉造影时发现某一支动脉缺失，应首先考虑冠脉畸形，认识不到可误认为某一冠脉完全闭塞，冠脉畸形的发生率为1.3%，冠脉起源和分布异常为87%，余下的为冠状动、静脉瘘［2］。冠脉畸形可以分为对心肌灌注没有影响相对良性畸形，和对心肌灌注有影响，有危险性畸形，有危险性冠状动脉畸形可合并心绞痛、心律失常、心力衰竭、心脏骤停和心肌梗死。
3.3 造影体位和角度的选择 能最佳显示某一特定的冠状动脉血管病变对每一狭窄病变均应在所有不同体位上做出比较：有时扭曲的血管易被误认为严重狭窄，同样狭窄发生在扭曲部位仅在某一心动周期的某一时相才被发现，急性冠状动脉阻塞时，常显示近端残余节段或血栓形成构成充盈缺损征象，当冠脉完全阻塞时，造影显示近端残余节段，其远端血管经侧支循环建立显影。
3.4 冠状动脉血管影像学特征
3.4.1 狭窄 是指有粥样硬化斑块突入的病变血管段直径与“正常”血管段直径的比值，狭窄的本意用来表示血管病变的程度，但从狭窄的概念来代表冠状动脉病变是很粗糙的，首先所谓正常的血管并不一定没有粥样硬化病变，其次如果粥样硬化很广泛累及血管全程则无狭窄可言，由于目前没有一种方法比冠脉造影更优越，因此冠脉造影仍然是目前最准确的诊断冠心病的方法。其表现有局限性狭窄、长管状狭窄、弥漫性狭窄或串珠样改变，中央型狭窄、偏心性狭窄、管壁光滑、不光滑或呈锯齿状。
3.4.2 狭窄程度测定 对某一冠状动脉血管病变狭窄程度测定，选择舒张末期冠脉造影边界清晰的血管图像，作为冠脉病变定量分析，测量值更为精确。冠脉狭窄程度判定［3］：将狭窄病变节段最明显部位的最小血管内径（MLD）与参照血管内径（RD）：病变远端及近端正常血管内径平均值作百分比，即血管狭窄率（DS）=（1-MLD/RD）×100%
3.4.3 钙化 沿血管走行的条状密度增高，其密度的高低反映了钙化的程度，狭窄处伴钙化，说明病灶较硬。
3.4.4 溃疡 冠脉造影为突出血管壁影外的龛影多见于冠状动脉瘤。
3.4.5 瘤样扩张 冠脉粥样硬化后，既可以是狭窄，也可以是瘤样扩张。
3.4.6 冠脉夹层 既可是自发的，也可是PTCA术的并发症，造影剂有分层现象。
3.4.7 血栓 冠脉造影显示为与血管壁分开的腔内充盈缺损，一种有血栓血管仍通畅，造影表现为充盈缺损，另一种血栓较大，完全阻塞血管，造影表现为血管近端残根，远端完全闭塞。
3.4.8 冠脉的侧支循环 冠脉之间的吻合在出生后即存在，通常这些侧支是关闭的，只有在冠脉高度狭窄或闭塞时才会开放，在制定冠脉介入治疗方案时，有很重要的临床意义。如果要扩张的血管有侧支循环供血，发生急性冠状动脉闭塞的严重性就较没有侧支循环供血的血管明显减轻，在多支血管病变时应先扩张受侧支供血的血管，避免先扩张提供侧支的血管，否则，一旦闭塞，不仅影响侧支提供血管，还要影响侧支受供血管，在判断预后方面有广泛侧支循环的心脏，不易发生大面积心肌梗死。
3.5 冠状动脉病变分型与PTCA的关系 见表1［4］。表1 冠状动脉病变分型与PTCA的关系
3.6 冠状动脉造影阳性表现 1支或1支以上冠状动脉直径狭窄≥50%。如果在一条血管上有数个程度相同的狭窄，对血流产生累加影响，如在LAD上只有1个50%狭窄，已具备了阳性诊断意义，如果有2个以上50%的狭窄，其临床意义应与90%的狭窄相同，在一条血管有数个程度不同的狭窄应以最重狭窄为准，如果狭窄程度相同，长管状狭窄对血流的影响大于孤立的狭窄，1个50%长管状狭窄或2个50%的狭窄，对血管的影响相当于1个孤立的70%的狭窄。
尽管心电图检查已广泛应用于拟诊或可疑冠心病患者检查，但是其阳性率相对较低，尤其是对单支冠脉血管病变的检出。本结果表明心电图检查结果正常者冠脉造影检查仍可检查出阳性的冠状动脉血管病变。冠状动脉造影检查费用较高，是有创性造影检查，但是冠状动脉造影结果准确率高，对冠脉血管的定量、定性诊断准确率高，CAG能准确反映哪支血管病变，病变的类型、范围、长度等形态学特征。计算冠脉血管狭窄程度等方面具有重大的诊断价值，为PTCA与支架术提供血供和开口情况，狭窄近端的冠脉节段情况，病变形态学，冠脉分支的存在与否，以及病变远端解剖情况，使PTCA与支架术的成功率更有保障。
【参考文献】
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4 ACC/AHA Task Force.Guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty.A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Assessmeat of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures (Subcommittee on Percutaneous Transluminal Coronary Angloplasty).J Am Coll Cardiol，1988，12:529.
作者单位：831100 新疆昌吉，昌吉州人民医院放射科