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【摘要】 目的 探讨彩色多普勒超声诊断精索静脉曲张患者中，双侧精索静脉之间及精索静脉曲张与睾丸体积改变之间的关系。方法 采用彩色多普勒超声对30例正常人及73例精索静脉曲张患者的双侧精索静脉及睾丸体积进行检测，分析双侧精索静脉内径之间、患侧精索静脉内径与睾丸体积之间的相关性；回顾分析其中23例患者左侧精索静脉内径及左侧睾丸体积的变化。结果 精索静脉曲张患者双侧精索静脉内径之间存在显著相关（P<0.01），精索静脉曲张严重等级与睾丸体积无显著相关（P>0.05），病程长短与睾丸体积变化存在显著相关（P<0.05）。结论 精索静脉曲张患者患侧精索静脉可影响对侧精索静脉；与睾丸体积变化密切相关的是病程的长短，而不是精索静脉曲张的严重程度；彩色多普勒超声检查有利于早期诊断及病情分析。
【关键词】 超声检查 多普勒 彩色 精索静脉曲张 精索静脉 睾丸
Analysis on spermatic veins and volume of testis with ultrasound in varicocele
GUO Hui，LI Hong，GAO Chuan-jiang.Department of Ultrasound，the Fifth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，Guangdong 519000，China
［Abstract］ Objective To investigate the volume change of testis resulting from varicocele，and the correlation of the bilateral spermatic veins in the disease by color Doppler ultrasound.Methods Bilateral spermatic veins and testis volume of 73 men with varicocele and 30 normal men were detected by Color Doppler Ultrasound，and analysed about the correlation between the spermatic vein diameter and testis volume，and the correlation of the bilateral spermatic veins；the volume change of left testis and diameter change of left spermatic vein of 23 men in the case were retrospectively analysed.Results The correlation between bilateral spermatic veins was statistically significant （P<0.01），the grade of varicocele was not correlated with testis volume statistically（P>0.05），and the course of the disease was correlated with testis volume statistically（P<0.05）.Conclusion The affected spermatic vein in varicocele can affect the intact side；the volume change of testis was correlated with the course of the disease，not the grade of varicocele；Color Doppler ultrasound may be useful for early diagnosis and analysis.
［Key words］ ultrasonography,Doppler,color；varicocele；spermatic veins；testis
精索静脉曲张是男性常见的泌尿生殖系统疾病，也是导致男性不育的主要原因。正常人中，精索静脉曲张的发生率约10％~15％［1］，而在不育症中其发生率约30%~50%［2］。随着精索静脉曲张导致睾丸缩小、生精能力下降等男性科疾病的研究进行，双侧精索静脉曲张的报道日渐增多，双侧精索静脉之间及其与睾丸之间的关系日益引起研究者的关注。本研究旨在探讨用彩色多普勒超声观察患者双侧精索静脉之间的相关性及影响患者睾丸体积的因素，为临床诊断及病情分析提供准确的依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003年5月～2007年4月经临床触诊及彩色多普勒诊断为精索静脉曲张患者73例，年龄17～45岁，平均（28.6±7.0）岁；其中，23例患者为2~4年前曾就诊的复查患者，年龄19～29岁，平均（23.9±4.6）岁，平均患病时间（30.3±6.2）个月。选取同期健康者30例作为对照组，年龄17～42岁，平均（27.4±7.0）岁。
1.2 设备 采用ACUSON-128XP、HP5000彩色多普勒超声仪，线阵探头，频率为7.5～12 MHz。
1.3 方法 于室温（约26 ℃）下行彩色多普勒超声检查，患者取仰卧位，暴露会阴部，将阴茎上提贴于腹壁并固定，在阴囊皮肤上涂上足够的耦合剂，观察睾丸的大小、形态、轮廓及实质回声，测量睾丸最大的长径、宽径及厚径，并根据公式：π/6（长径×宽径×厚径）来计算出睾丸的体积［3］；测量精索静脉最大内径，观察精索静脉在平静呼吸、Valsalva试验时的反流信号，测量记录Valsalva试验时反流持续时间，并根据精索静脉曲张的超声诊断标准和超声分级标准将患者分组。
1.3.1 睾丸体积的衡量标准［4］ 睾丸体积<11 ml可认为睾丸功能障碍；或者患侧睾丸体积较健侧小2 ml可认为患侧睾丸缩小。
1.3.2 精索静脉曲张的超声诊断标准［5］ （1）平静呼吸时精索静脉最大内径（DR）≥1.8 mm，Valsalva试验最大内径（DV）≥2.0 mm。（2）Valsalva试验时彩色多普勒测及反流信号且反流时间（TR）≥1 s。同时满足上述标准者诊断为精索静脉曲张。
1.3.3 精索静脉曲张的超声分级标准［6］ 按照临床及超声诊断将精索静脉曲张分为亚临床型和临床型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，共4级。（1）亚临床型精索静脉曲张（SVC）：临床触诊阴性而超声检查精索静脉内有反流，DR 1.8～2.1 mm，TR 1～2 s；（2）临床型精索静脉曲张Ⅰ级（VCⅠ）：临床触诊阳性且超声检查DR 2.2～2.7 mm，TR 2～4 s；（3）临床型精索静脉曲张Ⅱ级（VCⅡ）：临床触诊阳性且超声检查DR 2.8～3.1 mm，TR 4～6 s；（4）临床型精索静脉曲张Ⅲ级（VCⅢ）：临床触诊阳性且超声检查DR≥3.1 mm，TR≥6 s。
1.4 统计学方法 计量资料采用均数±标准差（±s）表示，数据采用SPSS 12.0统计软件分析处理，运用随机设计两组样本均数的t检验及相关性分析，对测量结果进行评价。
2 结果
患者组中，左侧精索静脉曲张SVC级18例、Ⅰ级17例、Ⅱ级19例、Ⅲ级19例，其中，伴有右侧精索静脉曲张者29例。左侧睾丸体积缩小者15例，其中，伴有右侧睾丸体积缩小者5例。对精索静脉曲张各组与对照组各测量数据进行两组独立样本的t检验，对左侧精索静脉内径与右侧精索静脉内径、双侧睾丸体积进行相关分析，各组测量结果及其统计学分析见表1~3和图1~3。表1 各组测量结果及其有关测值的比较注：与对照组比较，*P<0.05，**P<0.01表2 左侧精索静脉内径与右侧精索静脉内径、 双侧睾丸体积的相关分析注：r为相关系数；**与左侧静脉内径相关性P<0.01表3 病程长短与左侧精索静脉内径及睾丸体积变化注：*与左侧静脉内径相关性P<0.05
3 讨论
精索静脉曲张是青年男性的一种常见病，学龄前较少发病；青春早期可发病，青春后期发病率为12.4%~17.8%，平均14.7%，与成年男性发病率相似［7］。精索静脉曲张大多见于左侧，这与其解剖基础有关。单纯右侧精索静脉扩张较少见，Bigot等［8］通过尸体解剖研究指出，右侧精索静脉曲张常见于右侧精索静脉直接开口于右肾静脉，这种情况约占5％～15％；但是，单纯性的右侧精索静脉曲张应首先排除腹膜后及肾脏病变的致病因素。
由于两侧精索蔓状静脉丛之间存在着丰富的吻合支，左侧精索静脉反流的血液经吻合支至右侧精索静脉，增加其血容量及静脉压，从而影响对侧精索静脉的内径，导致其扩张；左侧精索静脉的代谢产物及毒素可通过这些吻合支流注右侧精索静脉，改变其微环境，导致其发生病理生理学变化；同时，由于右侧精索静脉反流造成的代谢产物及毒素局部聚集可加重自身的病变。Turner［9］在实验中人为制造大鼠左侧精索静脉曲张，发现大鼠双侧精索静脉血流动力学均发生变化。Gat［10］研究后亦认为，精索静脉曲张应是一种双侧精索静脉的疾病，而不是单侧占优势的疾病。本研究中，39.7％的左侧精索静脉曲张伴有右侧精索静脉曲张，其中，SVC级11.1％，Ⅰ级35.2％，Ⅱ级52.6％，Ⅲ级63.2％，其比例呈增长趋势；统计学分析表明（表1），右侧精索静脉内径与患者组与对照组间可见显著差异（P<0.05），从患者组各组间的对比来看，右侧精索静脉内径与临床组及亚临床组间存在显著差异（P<0.05），VCⅢ与VCⅠ间存在显著差异（P<0.05），双侧精索静脉内径的相关性分析表明：双测精索静脉之间存在显著相关（P<0.01）；但VCⅠ与VCⅡ、VCⅡ与VCⅢ间未见显著差异（P>0.05），并且，考虑到样本量选取的大小、Valsalva试验时衡量腹压的标准尚未规范等问题，尚不可断定双侧精索静脉内径之间存在简单的线性相关，其相关性有待进一步研究。
精索静脉曲张可导致血液淤滞，代谢产物及毒素在局部聚集，导致睾丸内微环境的恶化，睾丸体积变小、质地变软，生精功能抑制和精液质量改变。近年来，有关精索静脉曲张严重程度与睾丸体积存在密切相关性的报道增多［11~13］。在精索静脉曲张的发展过程中，血液反流造成精索静脉的静脉压力升高，首先导致静脉肌层肥大，静脉壁增厚但不扩张，表现为其阻力指数增高，此时，代谢产物及毒素开始在局部聚集，睾丸损害开始；静脉压力持续升高最终将导致肌层衰竭，精索静脉将变性萎缩导致扩张迂曲；其精索静脉内径和睾丸的形态学变化不同步。Alukal JP［14］等研究后认为睾丸大小与精索静脉曲张严重程度不相关。本研究中，各组中睾丸缩小患者其比例不同，SVC组11.1%、VCⅠ组23.5%、VCⅡ组26.3%、VCⅢ组21.1%，随严重程度的增加其比例未见明显增长趋势；各组左侧睾丸体积与对照组行统计学分析（表1），其间均未发现显著差异（P>0.05）；左侧精索静脉内径与左侧睾丸体积行相关分析（表2），其间未见显著相关（P>0.05）。另于研究中发现，23例患者于2~4年前即检查发现本病，当时其患侧睾丸体积未见明显缩小，未予以重视，未及时行手术治疗，其中，SVC组52.2%、VCⅠ组17.4%、VCⅡ组13.0%、VCⅢ组17.4%；患者复诊时发现其患侧睾丸体积均较前缩小，彩色多普勒检查亦发现患者的精索静脉曲张严重等级发生程度不一的加重；对病程长短与左侧精索静脉内径变化值、左侧睾丸体积变化值行相关分析（表3），见病程长短与左侧睾丸体积变化值间存在显著相关（P<0.05），而病程长短与左侧精索静脉内径变化值间显著相关（P>0.05），左侧精索静脉内径变化值与左侧睾丸体积变化值之间行相关分析亦未见存在显著相关（P>0.05）。结果显示，精索静脉曲张导致睾丸缩小、生精功能下降的因素中，密切相关的不是精索静脉曲张的严重程度，而是病程的长短；由于睾丸的平均体积与精子密度的对数值及活动精子百分率之间有着显著的相关［4］，在病程相同的情况下，不同等级的精索静脉曲张对睾丸存在同等的危害性。
精索静脉曲张是造成男性不育症的最常见原因之一。目前，青少年中精索静脉曲张的比例有升高趋势，并且其结局多数为成年后较严重的精索静脉曲张［15］，经手术治疗后睾丸体积及生殖功能可获改善，其影响存在可逆性。因此，早期发现并明确精索静脉曲张的诊断十分重要。彩色多普勒可以准确的判断及评价精索静脉曲张，并观测评价双侧精索静脉血流动力学变化及其对睾丸的影响，进而指导对生殖健康有利的治疗，提高优生优育水平。
（本文图片见附页2）
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作者单位：519000 广东珠海，中山大学附属第五医院超声科