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【摘要】 目的 分析肺炎性假瘤的影像表现及其特点，提高对肺炎性假瘤影像表现的认识及肺炎性假瘤诊断准确率。方法 回顾性分析我院25例经手术病理证实的肺炎性假瘤及临床随访6例患者的影像学表现，将影像学表现与病理学结果进行对照分析，得出肺炎性假瘤的影像表现特点及其鉴别诊断。结果 肺炎性假瘤的临床表现没有特征性，影像表现千差万别，但其与肺癌及结核球比较还是有其特异性，如肺门、纵隔内淋巴结是否肿大，病灶内空洞形态，病灶与胸膜是否粘连及胸膜脂肪间隙是否存在是诊断肺炎性假瘤的重要依据。结论 肺炎性假瘤影像表现虽然千差万别没有特异性，但只要仔细观察它的影像学表现，结合临床病史综合分析，对提高肺炎性假瘤影像表现的认识和诊断非常有用，但准确诊断主要依靠病理诊断。
【关键词】 肺炎性假瘤 诊断显像 病理学
现回顾性分析我院25例经手术病理证实的肺炎性假瘤及临床随访6例患者的影像学表现，将影像学表现与病理学结果进行对照分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 搜集我院2002年5月～2007年12月经手术病理证实为肺炎性假瘤患者25例，临床随访6例，男21例，女10例，年龄21～72岁，平均49岁。
1.2 临床病史 31例患者均无进行性消瘦，体表淋巴结均无肿大；31例患者中有感染史5例，占16％；痰中带血7例，占22％；9例因咳嗽检查发现，占29％；4例体检时发现。
1.3 影像学检查及分析 所有病例均摄普通X线片检查，28例患者行CT扫描检查，23例行CT增强扫描检查。普通X线片检查重点观察病灶边缘情况，如病灶是单发或多发，病灶周围是否有分叶，病灶周围有否毛刺形成；CT扫描检查重点观察病灶内部情况，如病灶内是否有空洞，以及空洞形态，病灶内是否有钙化，病灶与胸膜是否有粘连，粘连胸膜脂肪间隙是否存在，纵隔内淋巴结是否有肿大，病灶强化形态及程度等。
2 结果
本组病例典型影像学及病理表现见图1～13。
2.1 影像学表现 普通X线片和CT扫描检查均能很好地显示病变，普通X线片对病灶外形观察较好，CT扫描检查能更好地观察病灶。本组病例均为单发，肺炎性假瘤多发于下肺，以右下肺多见，其后依次为左下肺，右中肺、右上肺、左上肺，本组病例中右下肺13例，左下肺9例，右中肺5例，右上肺3例，左上肺1例；肺炎性假瘤多发于肺外周带，本组病例中有20例发于肺外周带；病灶可为圆形、不规则形，但以圆形较多见，病灶大小不等，本组病例大小1.5～8 cm；病灶周围边界模糊不清3例，炎性假瘤病灶周围见毛刺状突起14例，周围有分叶11例，病灶与胸膜粘连18例，粘连胸膜脂肪间隙清晰存在，病灶内空洞为虫蚀样小空洞，一般为多发，无偏心性大空洞形成，所有病例纵隔内淋巴结均未超过1.5 cm，病灶增强强化为边缘强化，部分呈血管样强化，病灶中央强化不明显，空洞性病灶无壁结节形成。
2.2 病理学 肺炎性假瘤是一种良性肿瘤样病变，并非真正肿瘤。此病变分为3个组织学类型：机化肺炎型、纤维组织细胞瘤型和淋巴浆细胞型；机化肺炎型其特点为：在肺泡、肺泡管和细支气管内可见实变灶，其中心为透明变性的瘢痕，周边为成纤维细胞、纤维素和炎细胞，也有多少不等的泡沫样组织细胞、淋巴细胞团和多核巨细胞。纤维组织细胞型的特点是：梭形细胞呈旋涡状、束状或轮辐状排列，可有钙化灶，骨样化生和黏液瘤样变。淋巴浆细胞型由多数成熟浆细胞、Russell小体、梭形细胞、泡沫组织细胞、肥大细胞和淋巴细胞构成，浆细胞肉芽肿的名称由此而来，亦可见灶性淀粉样物质、钙化和骨化。
2.3 影像表现与病理学比较 病灶形成时间较短患者，病灶周围边界模糊不清，病理提示炎细胞及淋巴细胞较多（图10）；病灶形成时间长，病灶周围清晰，分叶明显，病理提示病灶内纤维组织较多（图13）；病灶中心无强化，呈边缘强化，提示病灶内有坏死，病理见病灶内坏死组织较多（图6）。
3 讨论
3.1 概述 肺炎性假瘤是一种良性病变，并非肿瘤性病变，平时又叫机化性肺炎、纤维组织细胞瘤［1］，本病近年报道增多，但仍属少见，其发病率占肺内良性肿物第二位，应值得重视。到目前为止其病因仍未研究明确，但多数认为是由于慢性感染，病灶内各种细胞逐渐增生而形成的肿块，临床表现为咳嗽、呼吸困难、咯血，少部分病员有前期感染病史，但多数病员无明显感染病史，X线表现为局限性病变，无特征性，诊断困难，但仔细分析影像表现，密切结合临床，详细询问病史对我们诊断是有很大帮助的。
3.2 影像学表现 肺炎性假瘤常为单发病灶，可发于双肺任何叶，但以双肺下叶多见，肿块大小不等，形态不规则，但以圆形多见，病灶周围可见分叶及毛刺形成（图2、图3、图8、图12），肿块边界可清晰（图1、图11），肿块边界可模糊（图7～9），多数病灶发于肺外带并与胸膜粘连，局部胸膜增厚，边界清晰［2］，胸膜脂肪间隙清晰（图2～4、图9），纵隔内淋巴结无肿大（图5），肺炎性假瘤CT增强扫描常呈边缘强化（图5），病灶中央强化不明显，无结节状强化。
3.3 主要病理表现 肺炎性假瘤并非真正肿瘤，是肺肿瘤样病变。由于构成炎性假瘤细胞成分多样，病程长短不一，发生继发性改变亦各不相同，病灶常呈圆形、卵圆形，可有假包膜，肿块为实性，质软，切面多呈灰白色、灰黄色，有的富含血液，呈暗红色。光镜下组织形态多种多样，同一个病例不同区域亦各有差异，炎细胞浸润多少不等［1］，以淋巴细胞为主（图10）；亦可有浆细胞、中性白细胞浸润，亦可有纤维组织大量增生（图13），可致局灶性纤维化及透明变性或黏液样变性，有的纤维化较广泛；有些病例可见坏死（图6）和钙化，有些病例肺泡内炎性渗出物机化，呈机化性肺炎改变［3］，有些病例肺泡上皮明显增生，极少病例可见肺泡上皮呈异型增生，细胞增大，核深染，犹如恶性变细胞，亦有少数报道在炎性假瘤的基础上发生癌变者［4，5］。总之，肺炎性假瘤细胞成分多种多样，复杂多变。
3.4 鉴别诊断 肺炎性假瘤在平常工作中经常遇到，主要与肺癌及结核球鉴别。结核球患者有结核病史，结核球多发于肺的上叶或下叶背段，密度较均匀，周围或病灶内可有钙化，病灶周围有纤维灶或增殖性病灶，称为卫星灶；肺炎性假瘤多发于肺下叶，常常为单发病灶，周围没有卫星灶。肺癌患者年龄较大，临床症状较重且逐渐加重，患者表现为进行性消瘦，病灶逐渐长大，病灶变化较快，长期痰中带血；肺炎性假瘤发病年龄多为50岁以下，部分患者有咳嗽、咳痰、低热等与感染相关症状，部分有胸痛甚至咯血，但咯血较少，无进行性消瘦，病灶增大不明显或增大缓慢，个别病例抗炎治疗有效［6］，本组6例患者均为35岁以下，抗炎后逐渐吸收，最后消失。肺癌多发于肺上叶及肺门附近，肿块呈进行性增大，肿瘤倍增时间短、发展快，肺炎性假瘤多发于肺下叶，病灶增长缓慢或无增长；肺癌常有纵隔内淋巴结转移及肺内转移，表现为纵隔内淋巴结肿大，淋巴结肿大往往超过1.5 cm，肺内转移表现为肺内多发结节灶，肺癌还可有胸膜及肋骨和远处转移，肺炎性假瘤，为良性病变［6］，常为单发无转移，纵隔内淋巴结不超过1.5 cm；肺癌对胸膜是侵犯，与胸膜边界不清，胸膜脂肪间隙模糊，肺炎性假瘤与胸膜粘连，边界清晰，脂肪间隙清晰，CT图像上显示肿块周围长毛刺，胸膜增厚、粘连征象对本病诊断有重要意义［7～9］；肺癌的空洞为偏心性厚壁空洞，空洞内有癌结节，CT增强扫描病灶呈结节状强化，壁结节强化明显，肺炎性假瘤空洞为虫蚀样或蜂房样空洞，数目较多，CT增强扫描病灶呈边缘强化，无结节样强化；由于肺炎性假瘤在术前佷难确诊，尤其与肺癌区别困难，又有癌变可能，因此在年龄较大患者一般主张及早手术。
综上所述，笔者认为肺炎性假瘤影像表现无特征性，应与肺癌相鉴别，但只要我们仔细询问病史，全面综合分析病变特征，对提高诊断准确率佷有帮助。以下几点对我们有帮助：（1）肺内肿块性病变有分叶及毛刺形成并非肺癌特征，肺炎性假瘤亦有此表现。（2）胸膜幕状突起及胸膜粘连在近50%肺炎性假瘤病例可见，并非肺癌特有表现，肿块周围长毛刺，胸膜增厚、粘连征象对本病诊断有重要意义。（3）肺炎性假瘤肺门及纵隔内淋巴结无明显肿大，纵隔内淋巴结一般不超过1.5 cm。（4）病灶内空洞为虫蚀样或蜂房样小空洞，不表现为偏心性空洞。（5）肺炎性假瘤增强检查病灶呈边缘强化，不表现为结节状强化。当然，肺炎性假瘤准确诊断主要依靠病理诊断。
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作者单位：400050 重庆，重庆市九龙坡区第一人民医院放射科（△检验科）