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【关键词】 肝包虫囊肿 胆道系统 超声诊断
本文将我院2004年1月～2007年12月术前经B超检查，术后或病理证实为肝包虫囊肿破入胆道系统的10例声像图表现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组10例均由B超检查确诊后入院。其中男5例，女5例，年龄23～68岁。10例患者于B超检查前均有程度不同的右上腹痛及恶心，4例伴呕吐，4例伴发热，5例伴巩膜及全身皮肤黄染（包括发热3例），均无手术病史，无一例发生过敏症状。10例患者来自农牧区，医疗条件较差，与狗有密切接触史。
1.2 方法 使用SONOLINEG-60型和阿洛卡SSC-370型超声诊断仪，探头频率均为3.5 MHz。
2 结果
本组包虫病灶发生于右前叶3例，右后叶2例，左内叶1例，左外叶2例，第一肝门胆囊区1例，1例未显示包虫原发病灶。10例中9例胆总管呈不同程度扩张，肝内胆管也广泛扩张，仅1例胆管未见扩张，为第一肝门胆囊区肝包虫破入胆囊。10例中胆囊壁均增厚，粗糙呈炎性改变，3例胆囊积液，1例萎缩，6例胆囊大小如常。本组中包虫囊肿均有继发感染，10例患者B超表现与手术结果比较见表1。
表1 10例患者B超所见与手术结果对照
例数 B超表现 手术所见
7 肝内均显示5～14 cm大小不等壁厚粗糙，形态不规则的包虫原发病灶，无双层壁回声。（1）4例囊腔内为透声欠佳的液性暗区间杂许多丝条状、丝絮状或成团状沉积回声或相互缠绕的层层丝条状回声。（2）3例内为不定型条片状强回声夹杂许多小囊似混合性占位。7例囊壁均显示有缺损区，并与相应部位扩张的肝管相通至胆总管，内均可见沿管腔分布的层层丝条状回声 均发现有包虫病灶。（1）内为黄褐色稀稠度不等的脓性内容物混杂较多变性的内囊皮组织。（2）内为大量混有胆汁的稠厚脓性液体及许多子囊充满囊腔。上述囊腔壁均发现有瘘口，内容物经瘘口溃入相应的肝管至胆总管内，腔内脓性胆汁混有数量不等的内囊皮组织及内囊碎片，其中1例胆囊内发现有许多草绿色包虫内囊皮组织
1 肝右前叶胆囊旁见一5.0 cm×5.0 cm大小的不均质低回声区，后方回声增强，胆囊管1.2 cm宽，内透声欠佳，隐约可辨沿管腔分布的丝絮状回声。提示：胆道炎性扩张，肝内类实性占位，肝脓肿？ 肝包虫位于肝右前叶至胆囊床内，内为稠厚的囊液及许多内囊皮并通过瘘口于胆总管下段相通，胆总管内也有囊皮及深蓝色液体，诊断为肝包虫破入胆道继发感染
1 第一肝门区见一6.0 cm直径大小壁厚粗糙的囊性占位，内伴丝条状中强回声，后壁缺如与胆囊暗区相通，胆囊内也可见丝条状回声及粗大光点，占位与胆囊成一体。肝右后叶膈下见一7.0 cm直径大小典型的包虫囊肿。提示：第一肝门处包虫破入胆囊并发感染 第一肝门胆囊区见一6.0 cm×6.0 cm×8.0 cm大小的囊肿与胆囊成一体，周围粘连包裹，内为大量包虫内囊皮及脓性胆汁，胆囊底肝表现可见部分包虫外囊壁，右叶包虫未探及
1 胆总管2.0 cm宽，上段内见一1.4 cm大小不规则不移动，后无声影的增强光团，附着在后壁上，下段受气体干扰显示不清。肝内胆管广泛扩张，肝内未探及包虫病灶。提示：胆道扩张，占位性质待定 胆总管3.0 cm宽，张力高，内为大量陈旧性浓缩胆汁及包虫碎块数个。病理切片：胆总管内容物被胆汁浸染之层层角化组织
3 讨论
本组患者平均年龄较高，这是由于成年人感染包虫病史较长，易继发感染破裂。医疗条件较差为病史较长的原因之一。
肝包虫破入胆道以右叶肝管为多，可能与肝右叶包虫多见和右肝管粗而直的解剖特点有关。本文中有5例是破入右肝管的。肝包虫囊肿有内外两层壁，在外囊形成的过程中，肝内小胆管常受压并被包入纤维外囊壁中，当小胆管破入内外囊壁潜在间隙，形成胆汁瘘，使肝汁内细菌进入囊内继发感染，由于压力作用，囊腔内容物可由瘘口进入相应的胆道或胆囊内，引起一系列胆道系统感染及阻塞症状。另外，包虫也可因衰老退化，营养中断，外伤及血行继发感染。肝包虫破入胆道系统除具有肝包虫继发囊内感染的一般声像图特征外，尚有以下几个特点：（1）受感染的包虫囊腔壁可见缺损区。（2）可显示与包虫囊腔壁缺损区相通扩张的肝管或胆总管。如破入胆囊继发感染则胆囊呈化脓性炎症改变并与之相通或成一体。（3）破入扩张的肝管至胆总管，内显示沿管腔分布的丝条状多层次增强回声。
对此病的超声表现尚应注意其鉴别诊断。（1）胆道蛔虫症：胆道内显示虫体为清晰的双线强回声带，活虫体尚见蠕动征象，此特征与胆道内短丝条状多层次稍强的包虫内囊皮回声不同，且无与胆道相通的囊性占位回声。（2）肝脓肿：一般肝脓肿腔内缺乏丝条状多层次或缠绕的声像图改变，如在B超随访中观察到病灶自实性到液化的病理过程或包虫病灶内出现小囊回声均有助于鉴别。（3）化脓性胆管炎：胆道内脓性胆汁较稠厚时，可显示管腔内絮片状及云团状增强回声，但缺乏多层次丝条状回声，且无与胆道相通的原发病灶。当肝包虫破入胆道无包虫原发病灶显示时，与化脓性胆管炎很难鉴别。（4）肝包虫继发感染合并其他原因所致的胆道扩张：对此病变须注意胆道内有无多层次的丝条状回声，感染的包虫囊壁有无胆道相通的缺损区，如能显示梗阻的病灶，如结石、肿瘤等则不难诊断。另外对肝包虫破入胆囊的超声诊断，其特异性较差，往往易与胆囊穿孔后形成周围包裹腔相混淆，若肝内其他部位发现包虫囊肿，对诊断有较大帮助。
综上所述，B超对肝包虫囊肿破入胆道系统的诊断具有较高的价值，在肝内如发现继发感染的包虫及上述肝包虫破入胆道声像图的几个特点，便可确定诊断。但因注意不典型声像图的变化及其鉴别诊断，往往仍需要密切结合临床及流行病进行诊断，以提高对此病的认识。
作者单位：835100 新疆伊犁，伊宁县人民医院超声科