子宫肌瘤的低场MRI表现

【摘要】  目的 分析子宫肌瘤的低场MR影像表现特点。方法 15例患者均采用深圳安科公司生产的0-16T永磁型扫描仪扫描。结果 29个病灶均呈圆形或类圆形，其中9例T1WI病灶与子宫关系密不可分，均呈等信号，与肌层分界不清楚，T2WI病灶呈短T2低信号，病灶边界清楚；2例T1WI信号不均匀，边界清楚，T2WI病灶呈不均匀低信号，与正常肌层分界清楚；2例可见蒂与子宫相连，2例类似游离状，呈等T1、长T2信号。其中4例注射造影剂后病灶呈均一强化，强化程度与子宫体相似或略高，2例呈不均匀强化，强化程度与子宫体相似或略高。结论 子宫肌瘤的低场MRI表现具有特征性，具有重要的诊断价值。

【关键词】  肌瘤，子宫 磁共振成像

    子宫肌瘤是源于子宫平滑肌的最常见的良性肿瘤，又称子宫平滑肌瘤，好发于30～50岁，女性发病率高达40％，多见于不孕或反复流产的妇女，约有0.4％的子宫肌瘤发生肉瘤性变，绝经后肌瘤一般停止生长，肌瘤的发生可能与雌激素刺激有关。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  搜集2006年1月～2007年1月在我院行MRI检查并行手术证实的子宫肌瘤15例，年龄25～55岁，平均42岁，临床症状以月经量增多或周期紊乱为主10例，以腹痛为主2例，3例无症状体检发现。

    1.2  方法  应用深圳安科公司生产的永磁型低场0-16T扫描仪进行扫描，采用体部表面线圈，使用常规扫描序列，包括：平扫采用横断面T1WI、T2WI及矢状面T1WI、T2WI序列，T1WI采用SE序列，TR 300～500 ｍｓ，TE 16 ｍｓ；T2WI采用快速自旋回波（FSE）序列，TR 3000～4000 ｍｓ，TE 87 ｍｓ，矩阵256×256，采集次数2～4次，层厚7～10 ｍｍ，层距5～10ｍｍ，根据病灶范围扫描层数14～1８层。增强扫描于平扫后保持体位不变，肘静脉注射对比剂钆喷替酸葡甲胺注射液（Gｄ-ＤＴＰＡ）0.1 ｍｍｏｌ／ｋｇ，然后行T1WI横断面，矢状面、部分辅以冠状面扫描，扫描参数同上。

    2  结果

    15例子宫肌瘤数29个，单个者８例，最大直径约9 ｃｍ，最小直径约1 ｃｍ，1个者3例，3个者2例，4个者1例，5个者1例，子宫肌瘤的分型不一样，其信号特征也多种多样，29个病灶均呈圆形或类圆形，T1WI呈稍低信号的肌瘤6个，为等信号的18个，信号不均匀的3个，1个囊变表现为低信号，1个脂肪变性T1WI表现为高信号，可被抑脂序列抑制，大多肌瘤T1WI与肌层等信号，边界不清。根据病理类型的不同，T2WI可呈等信号、低信号、稍高信号、高信号，信号均匀或不均匀，边界清楚。其中4例注射造影剂后病灶呈均一强化，强化程度与子宫体相似或略高，2例呈不均匀强化，强化程度与子宫体相似或略高。15例子宫肌瘤中10例合并盆腔积液，7例合并卵巢囊肿，1例合并子宫脂肪瘤，4例合并子宫腺肌瘤，1例合并宫颈癌。典型MRI表现见图1～6。

    3  讨论

    3.1  临床表现  子宫肌瘤可无明显临床症状，也可表现为月经过多、失调，不规则阴道流血，小腹压迫症，出现尿频，腹部肿块。

    3.2  病理表现  子宫肌瘤又称子宫平滑肌瘤，病理上平滑肌瘤是由致密的束状梭性平滑肌细胞和数量不等的纤维结缔组织构成，病理类型参考文献分普通型、细胞型与退变型，普通型主要由排列成旋涡状的栅栏状的平滑肌纤维束构成，内有大小不等的胶原纤维；细胞型主要由排列致密的细胞团构成，细胞大小较一致，胶原纤维极少；退变型为普通平滑肌瘤中见有广泛的退行性变，常见的退行性变有透明样变（玻璃样变）、囊性变、黏液变，其中以透明样变最为多见，因此子宫肌瘤可发生如玻璃样变、脂肪变、囊变、感染、坏死、钙化、肉瘤变等继发性改变。肌瘤包膜中有供应肌瘤的血管，肌瘤中心部分的血供极少，因此，退行性变多分布在肿瘤的边缘部分。根据肿瘤的生长部位可分为：（1）肌壁间肌瘤，生长在子宫肌壁间，四周为肌层所包围，最常见，约占全部肌瘤的60％～70％；（2）黏膜下肌瘤，肌瘤向子宫腔生长，突入子宫内，黏膜下肌瘤占10％，最易引起出血症状；（3）浆膜下肌瘤，为肌壁间肿瘤向浆膜面突出于子宫体的表面，仅由子宫浆膜层覆盖，肿瘤多为广基，也可形成蒂与子宫相连；浆膜下子宫肌瘤可向同侧阔韧带生长形成阔韧带肌瘤，也可由阔韧带中子宫旁平滑肌纤维生长而成，与子宫壁完全无关；也可脱离子宫而游离于大网膜形成寄生性肿瘤或腹膜后肿瘤；也可在腹腔内弥漫性生长形成结节，结节大小小于1.0 ｃｍ，可累及子宫、卵巢、圆韧带、胃肠道浆膜面和大网膜形成腹膜播散性平滑肌瘤病，酷似恶性肿瘤的种植。浆膜下肌瘤约占20％～30％。子宫肌瘤大多包膜完整，多见于子宫体部（90％），偶尔生长在子宫颈部（5％），肌瘤可大可小，可单发可多发，小如米粒，大如胎儿头，充满整个盆腔。

    3.3  MR影像表现［1～3］  子宫肌瘤的MRI表现：子宫体积增大，外形不规则，表面凸凹不平，平扫T1WI肌瘤的信号强度：绝大部分的子宫肌瘤T1WI信号强度都表现为稍低或等信号（图3、图6），本组病例表现为稍低信号的肌瘤6个，为等信号的18个，信号不均匀的3个，1个囊变表现为低信号，1个脂肪变性T1WI表现为高信号，可被抑脂序列抑制，大多肌瘤T1WI与肌层等信号，与肌层分界不清。子宫肌瘤T2WI信号强度：根据病理类型的不同，T2WI可呈等信号、低信号（图2、图4）、稍高信号（图5）、高信号，信号均匀或不均匀，T2WI有时可见瘤周因淋巴管及静脉扩张形成环状高信号，病灶边界大多清楚。普通型肌瘤10个，呈明显低信号；退变型肌瘤12个，产生玻璃样变T2WI为稍低信号；细胞型5个呈稍高信号，产生红色变性1个，脂肪抑制序列呈高信号；囊变坏死1例表现为长T2高信号。一般认为,T2WI为显示子宫肌瘤最为敏感的方法,可以发现约3 mm的微小肌瘤，为高信号。增强扫描肌瘤的强化特征主要与病理类型关系密切，细胞型肌瘤以均匀强化为主，透明样变的肌瘤多不强化或轻度不均匀强化，发生囊变的大多不强化或周边轻度强化。据文献报道认为，增强扫描一般不能提高子宫肌瘤的敏感性和特异性，大多不必增强即可确诊。

    肌壁间肌瘤（图2～6）18个呈分叶状增大，向黏膜层及浆膜层生长，使宫腔受压缩小；4个黏膜下肌瘤（图2）向子宫腔、子宫颈管及阴道内突出，使其变形、变窄；浆膜下肌瘤（图1）7个，向浆膜面突出，可见宽基底与子宫相连。本组病例未见浆膜下肌瘤形成蒂与子宫相连，也未见游离于腹腔内及阔韧带的肌瘤。15例子宫肌瘤中10例合并盆腔积液，7例合并卵巢囊肿，1例合并子宫脂肪瘤（图5、图6），4例合并子宫腺肌瘤（图3、图4），1例合并宫颈癌。部分子宫肌瘤也可合并子宫内膜癌,本组病例中未发现。

    子宫肌瘤在Ｘ线平片上主要可见到钙化影，其中以浆膜下或肌壁间肌瘤为多见，可呈蛋壳状，但很少见，也很难见到；行宫腔造影时浆膜下肌瘤子宫腔的形态、大小可以保持正常，黏膜下或肌壁间肌瘤，宫腔可受推压、变形；ＣＴ表现为子宫增大，边界呈波浪状，平扫密度与子宫壁一致，增强与子宫体一致，与正常子宫分界不清，很难确切肯定肿瘤大小，但可敏感检出钙化。由于CT是横断扫描，带蒂的或突出于浆膜下的肌瘤与盆腔内间叶起源的肿瘤或卵巢肿瘤难以鉴别；子宫肌瘤在MRI扫描时显得很有优势，可全方位的显示子宫全貌及邻近器官的关系，且大部分子宫肌瘤不必行增强扫描即可做出确切诊断。

    3.4  鉴别诊断  基于子宫肌瘤影像及病理形态的多样性［3～6］，常需与以下病变鉴别。（1）子宫平滑肌脂肪瘤：由于含有脂肪成分，CT、MRI有特殊的表现；（2）子宫腺肌瘤：边界无包膜，边界与肌层分界不清，腺肌瘤内信号不均匀，表现为低信号的肌层内见散在、边界模糊的斑点状高信号灶；（3）附件肿块：包括肿瘤、炎性假瘤、脓肿等，大多表现为长T1、长T2信号；（4）子宫平滑肌肉瘤：肿瘤多为单发，体积较大，平均直径约10 cm，国外报道，平滑肌肉瘤样变约占肌瘤的0.1%～0.8%,可来源于子宫的平滑肌纤维，也可来自原发的平滑肌瘤，在MRI上子宫肌瘤边缘不光整可提示肌瘤恶变，但这种征象的特异性不高，平滑肌肉瘤在T1WI中肿瘤信号与肌层相等，T2WI中呈明显高信号，边界清或不规则，仅凭MRI信号是很难鉴别肌瘤是否恶变，主要还是靠术后病理检查确定。子宫肌瘤的治疗方法主要有手术治疗，包括子宫切除、手术肌瘤剔除，宫腔肌瘤摘除和腹腔镜肌瘤摘除，药物治疗等，仅几年开展子宫肌瘤栓塞术，我科已做的2例子宫肌瘤栓塞术后复查肌瘤明显缩小，效果很好。

【参考文献】
  1 高元桂，蔡幼铨，蔡祖龙.磁共振成像诊断学.北京：人民军医出版社，1992，600-603.

2 隋邦森，吴恩惠.磁共振诊断学.北京：人民卫生出版社,1994，775-776.

3 张嵘，梁碧玲，付加平，等.子宫肌瘤的MRI表现与临床病理相关性研究.中华放射学杂志，2003，37：954-959.

4 许淑惠，陈向荣，张少平，等.浆膜下子宫肌瘤的MR诊断.中国医学影像技术，2004，20：33-34.

5 石木兰.肿瘤影像学.北京：科学出版社，2003，717.

6 许乙凯.磁共振造影剂及临床应用.北京：人民卫生出版社，2003，591-593.

作者单位：655000 云南曲靖，曲靖市第一人民医院MRI室