点击显示 收起
【摘要】 目的 总结骨原发性恶性淋巴瘤的影像学表现，提高对该病的影像学认识。方法 搜集资料完整且经病理证实的骨原发性恶性淋巴瘤17例，回顾性分析其影像学表现。结果 该病主要发生于脊柱、股骨及骨盆，多侵犯单骨。17例中15例为单骨发病、2例为多发；17例中14例为B细胞源性，2例为T细胞源性，1例为组织细胞性。X线及CT表现为溶骨型4例，浸润型6例，硬化型2例，混合型7例。病变在T1WI多呈等或稍低信号，T2WI多呈等或稍高信号，呈明显均匀或不均匀强化。17例均合并大小不等的软组织肿块影，其中14例包绕病骨生长并明显超越骨病变的范围。骨破坏范围广泛，骨膜反应轻。结论 综合影像学检查能提高该病变的诊断符合率，有助于病变的定性、定位，在术前准备及术后疗效判断方面有重要价值。
【关键词】 恶性淋巴瘤；X线摄影；体层摄影术，X线计算机；磁共振成像
骨原发性恶性淋巴瘤(primary lymphoma of bone，PLB)是一种比较罕见的淋巴结外淋巴瘤，占原发性骨肿瘤的1.9％，国内以非霍奇金病多见［1］，且通常为弥漫性大B细胞淋巴瘤。本文收集经手术病理证实的17例骨原发性恶性淋巴瘤，分析其X线、CT及MRI影像学表现，以提高对该病的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料 搜集2000年1月～2007年10月我院PLB患者17例，男10例，女7例，年龄25～68岁，平均49.5岁。17例均有局部疼痛、肿胀并可触及大小不等的软组织肿块。病程3～17个月，均无浅表淋巴结肿大及骨外脏器淋巴瘤表现。所有病例均经手术病理及免疫组化证实。
1.2 方法 17例PLB均摄相应部位正侧位X线片；采用Elscint CT Twin flash双螺旋CT平扫及静脉团注法增强扫描15例，采用各部位常规扫描法，层厚3～8 mm；采用Siemens 1.5 T Magnetom Vision Plus VB33A 和Elsient 2.0 T超导型全身磁共振扫描仪检查10例，均做静脉Gd－DTPA增强，均采用各部位常规扫描法，层厚4～8 mm。
2 结果
2.1 发病部位 17例中15例为单发 (胸椎4例、腰椎及骨盆各3例、颅骨及股骨各2例，尺骨1例)，2例为多发(胸椎、腰椎、骨盆及股骨)，共侵犯21处骨骼，其中脊柱10例次，骨盆5例次，颅骨2例次，股骨3例次，尺骨1例次，发生于脊柱10例次中只有1例只累及附件，其他9例次均同时累及椎体及附件。
2.2 X线及CT表现 （1）骨质破坏：溶骨型4例，表现为斑片状溶骨性破坏，边缘模糊，其中1例可见病理性骨折 (图1、图2)。浸润型6例，表现为斑点虫蚀状骨质破坏，与正常骨骼组织间分界不清，边缘模糊或骨质硬化区，并见有骨皮质的破坏和缺损。骨质硬化型2例，表现为骨质密度增高，普遍硬化，脊柱见象牙椎改变。混合型7例，表现为斑片状溶骨性破坏且周围骨质硬化明显。（2）软组织肿块：14例表现为环形包绕病骨生长并明显超越骨病变范围，CT增强扫描骨内病变及周围软组织肿块可见中等均匀或不均匀强化（图3、图4）。3例表现为局限性肿块。（3）骨膜反应：10例未见明显骨膜反应，7例可见层状或洋葱皮样骨膜反应，其中1例于股骨下段见Codman三角。
2.3 MRI表现 T1WI等或稍低信号、T2WI等或稍高信号8例，T1WI及T2WI及均低信号2例。骨膜反应轻微，骨髓早期侵犯5例，受侵犯骨髓T1WI呈低信号，T2WI呈稍高信号。7例可见包绕病骨周围生长并超越病骨范围软组织肿块，增强扫描呈中度均匀或不均匀强化（图5～8）。
2.4 病理 非霍奇金淋巴瘤15例，霍奇金病2例。14例为B细胞源性（11例为弥漫型大B细胞淋巴瘤，3例为B小细胞淋巴瘤），2例为T细胞源性，1例为组织细胞性。
3 讨论
骨恶性淋巴瘤是一种淋巴结外的恶性淋巴瘤，可发生于任何年龄，但以中老年人多见，平均51岁，男性明显多于女性［2］。骨恶性淋巴瘤分原发性和继发性，原发于骨的恶性淋巴瘤是指起源于骨髓淋巴组织而无其他系统病灶；继发者则系骨外淋巴瘤的骨转移或直接侵犯，通常先出现淋巴结和肝脾肿大。骨原发性恶性淋巴瘤临床最常见症状是疼痛，大部分患者伴有软组织肿块，可产生神经压迫症状，发生于脊柱者表现更明显，出现双下肢麻木、截瘫、大小便功能障碍等症状。由于原发性骨恶性淋巴瘤病情发展迅速，局部症状重而全身症状轻，实验室检查无特异性，造成早期准确的诊断非常困难，容易发生误诊漏诊。
根据肿瘤骨破坏的X线改变将其分为浸润型、溶骨型、硬化型、混合型及囊状膨胀型。以浸润型、溶骨型及混合型多见，硬化型及囊状膨胀型少见。X线对本病的检查有重要作用，其象牙椎、椎体多骨多灶性破坏、长骨溶骨性破坏并且骨皮质破坏轻微、母子灶存在等对本病有定性诊断价值。CT对本病的骨质破坏、硬化反应、骨膜反应、软组织侵犯等观察优于X线，典型表现为骨皮质连续性中断的长度短而周围形成的软组织肿块的长度长。MRI 表现为T1WI等或稍低信
图1、图2 X线：左胫骨中下段骨皮质变薄，见斑片状溶骨性破坏区，边缘模糊，洋葱皮样骨膜反应，并见有软组织肿块及病理性骨折 图3、图4 CT平扫+增强：左髂骨及骶骨见有虫蚀状骨质破坏，并见一巨大软组织肿块包绕病骨，增强扫描见呈中等不均匀强化 图5～8 脊柱胸腰段MRI扫描（平扫＋增强）：T8椎体右后方见团块状T1WI等低信号、T2WI稍高信号影，边缘欠清楚，T8椎体右后缘、右侧椎弓根及椎板受累，并侵入同平面椎管内，脊髓受压，增强见中等不均匀强化
号、T2WI等或稍高信号，中等不均匀强化，MRI对淋巴瘤侵犯性破坏所致的早期骨质改变，以及发现骨髓的早期侵犯优于X线和CT，有时MRI可显示椎体信号完全由异常信号取代，但X线和CT却仍显示正常［3］。MRI对病变与周围组织的关系优于X线和CT，对扫描区淋巴结侵犯及病变周围组织的受累程度能清楚显示。骨质破坏范围广泛，骨皮质破坏较轻或完整，而有巨大软组织肿块，并包绕病骨周围生长，具有穿透性，是骨恶性淋巴瘤的影像学特点。这可能是肿瘤细胞产生可控制广泛的破骨活性的溶解性细胞素介质，穿越哈佛管生长所致［4］。
鉴别诊断：本病单发者需与尤文肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤等鉴别；象牙椎表现需与畸形性骨炎相鉴别；多发者需与转移瘤、骨髓瘤等鉴别。（1）尤文肉瘤好发于10～25岁的青少年，患者往往有发热、白细胞增高等全身症状，骨破坏呈筛孔样，骨膜反应明显，多呈葱皮样骨膜反应；骨恶性淋巴瘤好发于40岁左右中年人，一般全身症状轻或无，病程长，骨膜反应较轻。（2）骨恶性纤维组织细胞瘤呈斑片状骨破坏区，轮廓多光整，似良性病变，部分破坏区见云絮样钙化影；骨恶性淋巴瘤骨破坏边缘多不规则、模糊且多伴硬化，但无钙化。（3）畸形性骨炎可发生在1个或多个椎体，椎体变扁而宽，骨纹粗而模糊，椎体四周为增粗致密的骨纹形成一白方框。（4）转移瘤常有明确原发肿瘤，软组织肿块常较局限，溶骨性转移瘤骨破坏边缘多无硬化，而本病常伴硬化。（5）骨髓瘤好发年龄较大，多呈穿凿样骨破坏，边缘清晰，周围无硬化，多有广泛骨质疏松。
总之，X线对骨原发性恶性淋巴瘤的检查有重要作用，CT对本病的骨质破坏、硬化反应、骨膜反应、软组织侵犯等观察优于X线，MRI对淋巴瘤侵犯所致的早期骨质改变及骨髓的早期侵犯优于X线和CT。综合影像学检查能提高诊断符合率，有助于病变的定性、定位，在术前准备及术后疗效判断方面有重要价值。
【参考文献】
1 王玉凯.骨肿瘤X线诊断学.北京：人民卫生出版社，1995，229-234.
2 王志华，王晓秋，方雪松，等.原发性骨恶性淋巴瘤临床病理及免疫表型观察.临床与实验病理学杂志，2001，17:130.
3 陈穗惠，陈君坤，石群立，等.脊柱淋巴瘤的MR表现与病理结果对比研究.中华骨科杂志，1991，17(7):434-437.
4 Haussler MD，Fenstermacher MJ，Johnston DA，et al.MRI of primary lymphoma of bone;cortical disorder as a criterion for differential diagnosis.J Magn Reson Imaging，1999，9(1):93-100.
作者单位：352100 福建宁德，南京军区福州总医院第二附属医院放射科