低场磁共振在脊柱转移性肿瘤诊断中的应用评价

【摘要】  目的 探讨低场MRI在脊柱转移瘤诊断中的应用价值。方法 回顾性分析经手术及临床证实的49例脊柱转移瘤MRI表现及鉴别诊断。结果 49例病灶均累及椎体、附件。脊柱转移灶累及单个椎骨者有7例，多个椎骨转移者42例；溶骨性转移34例，成骨性转移10例，混合性转移5例；出现病理性骨折20例；转移瘤累及脊膜者15例；脊髓内有转移者2例；椎旁形成软组织肿块者19例。结论 MRI是诊断脊柱转移瘤重要的影像学方法。

【关键词】  肿瘤转移；椎体；附件；磁共振成像

    Application and appraisal on low tesla MRI of vertebral column invaded by metastasis tumors diagnosis

    GONG Guang-wen，SHENG Kai，LI Xiao-ping，et al.Department of Radiology,the Hospital of Xiangxi Autonomous Prefecture，Xiangxi 416000，China

    ［Abstract］  Objective  To evalute the diagnostic value of low tesla MRI in vertebral body were invaded by metastasis tumor.Methods  49 cases with vertebral column were invaded by metastasis tumor after surgery and the clinical confirmation.Results  The lesions of 49 cases invaded in vertebral body and adnexal bone.Only single vertebral body were invaded by metastasis tumor in 7 cases，several vertebral bodies were 42 cases;The lesions of 34 cases manifested osteolytic vertebral metastatic carcinoma，osteogenic metastasis were 10 cases，mixed metastasis were 5 cases; 20 cases suffered from pathological fracture; the meninxes of 15 cases were invaded by metastasis tumor，and 2 cases underwent intramedullary spinal cord metastasis; the lesions of 19 cases manifested paravertebral soft tissue tumor.Conclusion  MRI is the most effective imaging method for diagnosing vertebral body invaded by metastasis tumor.

    ［Key words］  tumor metastasis；vertebral body;adnexal bone；magnetic resonance imaging

    转移性骨肿瘤甚为常见。任何恶性肿瘤，无论癌或肉瘤，均可发生骨转移，以癌为多见，其中癌转移约占80%～90%，肉瘤占10%～15%。恶性肿瘤骨转移的好发部位，与骨髓的造血功能有密切关系。因此，脊椎及骨盆多见。由于脊椎的供血丰富，故脊椎转移最为多见。笔者共收集经手术及临床证实的脊柱转移瘤49例，旨在探讨低场磁共振在脊柱转移性肿瘤诊断中的应用价值。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组49例脊柱转移瘤，男35例，女14例，年龄15～28岁，平均57.3岁。患者均为转移处有疼痛，而出现肢体症状者有18例。

    1.2  方法  使用安科0.2 T永磁型MR机。颈部线圈及胸腰椎平板线圈。扫描序列包括矢状位、横轴位及辅以冠状位平扫T1WI及T2WI；其中28例行增强扫描，增强扫描序列包括冠状位、矢状位及横轴位T1WI，对比剂用量0.1 mmol/kg体重。扫描参数，T1WI：SE0或SESS（TR 410 ms，TE 30 ms或TR 300 ms，TE 16 ms）；T2WI：FSEF-35（TR 4100 ms，TE 105 ms）；FIR(TR 5500 ms，TE 1040 ms)，Fov 256，层厚5 mm，平均次数4。

    2  结果

    MRI表现为溶骨性转移34例，占70%；成骨性10例，占20%；混合性5例，占10%。（1）溶骨性转移：T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，FIR也呈高信号。（2）混合性转移：呈高低不均混杂信号。（3）成骨性转移：T1WI呈低信号，T2WI也呈低信号，FIR也呈低信号。

    以上49例脊椎转移瘤中，仅椎体转移的19例，椎体及附件均有累及的30例。单个椎体转移3例（6%），2个椎体以上转移者46例（94%）。病灶仅位于颈段2例，胸段7例，腰段11例，骶段1例。胸、腰段同时受累21例，颈、胸段1例，颈、胸、腰、骶段2例，颈、胸、腰段3例，腰、骶段1例。

    转移瘤来源于肺癌25例，前列腺癌9例，乳腺癌2例，肝癌1例，肾癌3例，鼻咽癌2例，胰腺癌2例，胃癌1例。无法查到原发瘤4例。

    本组病例肺癌脊柱转移多为溶骨性20例，成骨性转移2例，混合性转移3例。前列腺癌脊柱转移多为成骨性7例，混合性骨转移2例。其他肿瘤脊柱转移多为溶骨性，仅有1例不能查到原发瘤的病例为成骨性。脊柱转移椎旁形成软组织肿块者19例。脊髓内有转移者2例，转移性病灶累及脊膜者15例，出现病理性骨折者20例。48例病例椎间盘均未受累及。28例患者行Gd-DTPA增强扫描。脊椎转移灶均有轻度不均匀强化，椎旁有软组织肿块，其有轻度不均匀强化。典型病例影像表现见图1～10。

    图1～5  男，73岁，肝癌患者，T7、T8椎体及左侧附件转移性癌，硬膜外及椎旁软组织内肿块，同平面椎管狭窄及脊髓受压。溶骨性转移：T1WI呈低信号，T2WI呈高信号；混合性转移：呈高低不均混杂信号；成骨性转移：T1WI呈低信号，T2WI也呈低信号。增强T1WI脊椎转移灶均有轻度不均匀强化，硬膜外及椎旁软组织肿块有强化  图6～10  男，45岁，肺癌患者，C5、T11、L1、L2、L4、L5转移性癌（混合型），C5、L1、L2病理性骨折。溶骨性转移：T1WI呈低信号，T2WI呈高信号；混合性转移：呈高低不均混杂信号；成骨性转移：T1WI呈低信号，T2WI也呈低信号

    3  讨论

    转移性骨肿瘤甚为常见［1,2］。任何恶性肿瘤，无论癌或肉瘤均可转移至骨。以癌为常见，约占80%～90%，肉瘤占10%～15%。关于转移性骨肿瘤的真正发病率，由于各学者选择病例的标准不一致，所以得到的结论差异很大。

    在临床实践中，有时由于原发病灶非常隐匿，转移性骨肿瘤可能是唯一的临床表现。本组有1例病例，患者年龄较轻，颈椎、胸椎及脊膜多处转移，手术取材病检为腺癌脊柱转移，但全身各部位组织均检查后，仍未能查找到原发病灶。这样的病例本组共有6例。

    脊椎转移瘤的转移途径有以下4种，（1）直接侵犯：骨周围的软组织肿瘤，直接向邻近骨侵蚀蔓延。如脊索瘤，鼻咽癌等。（2）血行转移：最为常见。①经腔静脉系统：瘤栓经腔静脉达肺，一部分滞留于肺内形成转移灶，另一部分进入体循环达脊椎，而形成脊椎转移；②门静脉系统：经门静脉入肝，一部分在肝内生长，余者经肺入体循环达脊椎；③肺静脉系统：肺的原发性肿瘤直接经肺静脉，进入体循环抵脊椎；④脊柱静脉系统：脊柱静脉丛没有静脉瓣，胸腔、腹腔、盆腔及静脉瓣少的四肢静脉与脊柱静脉丛在每一个脊椎上都形成交通支，这种脊柱静脉系统称Baston椎静脉系统。此静脉系统内血流缓慢，有时甚至发生逆流。由于咳嗽、喷嚏、举重及肌肉牵拉等因素使胸、腹腔压力增高，可是瘤栓不进入肺、肝，而进入椎静脉系统，直接转移至脊柱。脊柱转移瘤以椎静脉型为主。（3）选择性转移：有些肿瘤的瘤栓能选择与原发瘤相同的环境停留下来而产生病灶，如骨髓瘤。（4）淋巴转移：某些肿瘤科经淋巴系统转移至骨骼系统，也可经淋巴导管入血循环而发生转移。

    骨转移性肿瘤好发于成年人，但更常见于中、老年人，其中脊椎和骨盆在骨转移性肿瘤中是最好发的部位。转移性骨肿瘤的好发部位，与骨髓的造血功能有密切关系。由于椎体的血供丰富，故脊椎是转移瘤的最好发部位，而MRI优势显示脊椎病变理想的影像学检查方法。

    脊椎转移性肿瘤一般为多发，但单发性椎骨转移并不少见。本组病例多发者占86%（42/49），单发者占14%（7/49）。

    根据肿瘤在骨内转移发生的频率，可分为亲骨性和厌骨性肿瘤，以前列腺癌（84%）、乳腺癌（73%）、甲状腺癌（50%）及肺癌（32%）最常见骨内转移；厌骨性肿瘤，如皮肤癌、结肠癌等，很少发生骨转移。本组病例，以肺癌转移最为多25例，前列腺癌次之9例，乳腺癌2例，肝癌1例，肾癌3例，其他肿瘤较少。分析本组病例肺癌多见的原因，可能是由于本地区处于全国肺癌高发地带的因素所致。

    转移瘤按MRI信号特点分为3型：溶骨型、成骨型、混合型。MRI能够显示椎体信号的异常及形态的改变，以及椎旁软组织肿块对椎管的侵犯。转移性骨肿瘤以溶骨型最为多见，成骨型及混合型较少见。成骨性转移，以前列腺癌、鼻咽癌及膀胱癌等的转移常见。乳腺癌的转移比较特殊，约10%可为成骨性，另10%可为混合型，其余大多为溶骨性。其他肿瘤的转移多为溶骨性。

    本组前列腺癌脊椎转移为成骨性7例，混合性2例。肺癌脊椎转移多为溶骨性，本组肺癌溶骨性转移20例，成骨性转移2例，混合性3例。其他肿瘤脊椎转移多为溶骨性，1例无法查到原发灶的为成骨性。

    脊椎转移瘤出现的时间与原发肿瘤的性质不同而长短不一，肿瘤恶性程度越高，年龄越小转移越早。

    脊椎转移瘤在MRI表现上有如下特点［3～5］。（1）椎体溶骨性转移病灶多数呈长T1、长T2信号。但是在扫描技术上应注意，由于多数患者为中老年，椎体脂肪组织在椎体内所占比例较大，脂肪组织的高信号往往掩盖了转移灶的信号，严重干扰了脊椎转移瘤的显示。在此特要求辅以梯度回波（FIR序列）扫描，因为无论成骨性、溶骨性或混合性转移，病灶在IR像均为高信号，而椎体内的脂肪被抑制。成骨性转移呈长T1、短T2低信号，而混合性转移以上两种转移的信号特点均有。由于转移瘤首先开始于骨髓，然后逐渐向各方向发展，往往普通X线片及CT难以明确，而MRI对骨髓的病灶相当敏感，而能早期显示病灶。（2）附件受累：椎体附件骨脂肪含量比椎体骨更多，正常的附件骨在T1WI和T2WI呈高信号。Sapir指出，椎体破坏伴有附件破坏，约83%是转移引起。YUH也指出，脊柱转移在MRI上常显示附件破坏（88%）。约91%的脊椎转移伴附件破坏，而良性病变不侵其附件。因此，附件破坏对鉴别脊柱良恶性破坏有很大的帮助。本组全部病例均有附件受累。这是由于脊椎椎体的供血血管是从椎体的后缘进入，故转移瘤多起源椎体后缘破坏，进一步发展破坏椎弓根。（3）椎旁软组织：为较局限的椎旁软组织块，多位于脊柱两侧及后方。本组有51例。（4）椎间盘一般很少受累：这是由于纤维软骨对肿瘤有阻隔作用的缘故。（5）脊椎转移常引起脊髓压迫：如脊膜转移、病理压缩后凸压迫等。（6）脊髓内转移：较少见，如有行MRI扫描可发现脊髓增粗，髓内有长T1、长T2信号病灶，行Gd-DTPA增强扫描可见到强化的脊髓内转移灶。

    脊椎转移瘤需与以下疾病相鉴别，（1）与良性压缩性骨折鉴别：慢性良性压缩性骨折的骨髓与正常的骨髓信号一样。转移性骨肿瘤椎体一般不发生压缩，除非肿瘤完全替代脊椎骨，才可发生压缩性骨折。转移瘤常侵其附件。急性压缩性骨折，如没有病史，与转移瘤难以鉴别，若出现椎间盘撕裂及骨碎片可提示为外伤所致，并且转移瘤的信号改变为进行性的。（2）与结核的鉴别：结合有全身中毒症状；常累及相邻的椎体；椎体病灶侵及前半部多见；椎旁脓肿范围较大，且可出现钙化；椎间盘出现破坏等。（3）多发性骨髓瘤：椎旁形成软组织肿块少见，必要时查本—周蛋白，并加以活检。转移瘤一般可查到原发灶。（4）与局限性脂肪浸润区别：可行脂肪抑制扫描，因脂肪浸润会被抑制。

    总之，由于脊椎转移瘤首先发生于骨髓，而MRI对骨髓病变的显示相当敏感。并且椎弓根的骨髓脂肪含量较高，只要有骨髓信号降低就能发现病灶；由于可以多方位的扫描，同时又能显示椎管、脊髓，可观察椎管内的情况。因此对于低场MR机，只要结合不同的脉冲序列扫描，同高场MR机一样，可作为诊断脊椎转移瘤的一种必要手段，较其他影像学检查方法具有更高的敏感性及更具有特异性。

【参考文献】
  1 Galasko CS.The anatomy and pathways of skeletal metastasis.In: Weiss L，glibert HA，eds.Bonemetastasis.Boston:GK Hal，1981，49.

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3 曹来宾，王安明，徐爱德，等.1047例骨转移瘤的影像学诊断.中华放射学杂志，1997，31（8）：682.

4 刘东风，吴振华.骨关节影像鉴别诊断指南.北京：人民军医出版社，2005，7.

5 荣独山.X线诊断学.上海：上海科学出版社，1978，1.

作者单位：416000 湖南湘西，湘西自治州人民医院放射科