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【关键词】 多层螺旋CT 急性阑尾炎 诊断价值
急性阑尾炎是临床常见急腹症之一，大部分可根据典型的临床症状、体征及实验室检查得以正确诊断，但约1/3的患者可因没有典型症状而被延误诊断［1］。传统检查方法如腹部X线平片、钡剂灌肠检查及超声等在急性阑尾炎的诊断中的价值限［2］。多层螺旋CT（MSCT）扫描方便、快捷，薄层扫描可直接显示阑尾及其邻近组织的变化，在急性阑尾炎诊断中的应用日益广泛。笔者对临床怀疑急性阑尾炎而行腹部CT检查的60例患者的多层螺旋CT资料进行回顾性分析，探讨MSCT在急性阑尾炎诊断中的价值及相关技术要点。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共60例，男37例，女23例；年龄11～83岁，平均47岁。有转移性右下腹痛者38例，发热42例；有右下腹压痛46例，伴反跳痛33例；临床症状不典型22例；实验室检查有47例白细胞增高。
1.2 检查方法 采用PHLIPS Mx8000 4排螺旋CT机，扫描参数：120 kV，120～250 mAs扫描层厚3.2～6.5 mm，重建间隔2～5 mm，螺距1～1.25；扫描范围自肾门平面至耻骨联合。观察窗宽300～600 HU，窗位-30～50 HU。所有病例均只做平扫，检查前均未做特殊肠道准备。全部病例均行冠状位及矢状位MPR，部分病例加行沿阑尾轴向CMPR以显示阑尾全貌。
2 结果
2.1 与手术病理对比结果 60例患者均行手术治疗，证实急性阑尾炎52例，其中单纯性阑尾炎12例，急性化脓性阑尾炎31例，急性坏疽性阑尾炎9例。阑尾正常8例。MSCT诊断急性阑尾炎54例，手术证实4例阑尾正常；诊断阑尾未见明显异常的6例中，2例为单纯性阑尾炎。MSCT诊断急性阑尾炎敏感性为96.2%，特异性为92.6%，诊断准确率91.6%。
2.2 CT表现 （1）阑尾改变：本组显示阑尾37例，直径大于6 mm者35例，合并壁增厚31例，阑尾内粪石11例（图1），阑尾浆膜面毛糙33例。（2）阑尾周围改变：阑尾周围脂肪间隙模糊，密度增高，出现索条状影45例，邻近腹膜增厚27例，周围阑尾周围可见渗出液13例（图2）。回盲部结构不清，盲肠壁增厚，局部见团状软组织肿块状影7例（图3）。
图1 轴位片（a），阑尾横径增大，其间见高密度结石影（箭），邻近脂肪间隙模糊，见索条状密度增高影（小箭）。冠状面MPR（b），显示阑尾全貌，其间可见多枚小结石影（箭） 图2 轴位片（a）示回盲部腹膜增厚，可见局部少量渗出。斜面MPR（b），更直观地显示腹膜增厚及炎性渗出范围（箭） 图3 轴位片（a）示盲肠壁增厚（箭），邻近脂肪间隙模糊，密度增高。冠状面MPR（b）见回盲部结构不清，见团状软组织密度影，边缘不清
3 讨论
3.1 MSCT对急性阑尾炎的诊断价值 急性阑尾炎临床症状、体征典型者结合实验室检查可得以正确诊断，临床表现不典型者易与急性胃肠炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、尿路结石以及妇科疾病如卵巢囊肿破裂、宫外孕破裂、急性附件炎等相混淆［3］。Rao等［4］报道单凭临床资料诊断为阑尾炎而做手术治疗的患者中，有约20%的患者正常阑尾被切除；另有20%患者未行阑尾切除术而痊愈。立位腹平片检查不能直接显示阑尾，仅有部分患者能显示局部反射性肠郁张，对急性阑尾炎的诊断敏感性和特异性均较低；陈九如等［5］用钡剂灌肠检查方法在阑尾炎诊断中取得较好效果，但须提前做肠道准备，且操作复杂，不易受患者接受。螺旋CT尤其是MSCT薄层扫描具有高空间及高密度分辨率，能直接显示阑尾增粗、阑尾壁增厚，清晰显示阑尾内的粪石以及邻近脂肪间隙密度增高、盲肠壁及邻近肠系膜增厚，阑尾区少量液体渗出等改变。且MSCT扫描速度快，检查方便迅速，在急性阑尾炎诊断中具有较高的价值，因而不少学者主张采用CT来诊断急性阑尾炎。本组60例患者37例显示阑尾，对急性阑尾炎诊断的敏感性达96.2%，特异性为92.6%，诊断准确率91.6%，与文献报道相似［6］。临床症状不典型，疑为急性阑尾炎的22例经MSCT扫描12例明确急性阑尾炎的诊断。MPR重建及沿阑尾轴向曲面重建可更直观地显示阑尾的全貌以及与邻近结构的关系，腹膜增厚及炎性渗出范围等，对轴位图像具有重要的补充作用。
3.2 MSCT对急性阑尾炎的诊断限度 身体消瘦，腹部脂肪较少的患者是CT诊断的难点，本组MSCT诊断出现的4例假阳性及2例假阴性中，4例为消瘦患者。由于阑尾周围脂肪少，缺乏对比，阑尾显示欠佳，少量的炎性渗出改变亦较难显示，进行增强扫描及对阑尾区进行更薄层厚扫描有望提高诊断率。本组1例MSCT显示阑尾直径大于6 mm，诊断为急性阑尾炎，但手术病理证实阑尾正常，故笔者以为不应单纯以阑尾横径增大诊断急性阑尾炎，应结合阑尾浆膜面改变及周围脂肪间隙情况进行综合判断。此外，由于盲肠的移动度大，可异位于肝脏下方、小骨盆内、左髂窝、腹中部等，甚至可位于后腹膜外，故可在MSCT上出现假阴性。因此在阅片时应全面仔细观察，寻找回盲瓣等解剖标志，从而进一步寻找阑尾所在，而不应只将注意力集中在右下腹部。本组1例假阴性患者即为中腹部异位阑尾，由于观察不全面而致漏诊。
3.3 MSCT扫描技术要点 由于阑尾较小，且腹部解剖结构复杂，故应尽量采用薄层扫描以更好增显示阑尾及其周围脂肪间隙的轻微改变，并尽量做小间隔以提高MPR重建图像质量。本组采用3.2～6.5 mm层厚，2.0～5.0 mm重建间隔，以3.2 mm层厚图像显示为佳。部分病例以6.5 mm扫描发现异常后增加3.2 mm的薄层扫描以显示病变细节，取得较好效果。有学者主张口服或结肠灌注对比剂充盈回盲部进行CT扫描以提高对阑尾炎诊断的准确性［7，8］，但笔者认为此方法操作繁琐，患者等待时间长，对病情较重的患者可导致延误治疗，而非增强MSCT对急性阑尾炎的诊断具有较高的敏感性，故不主张采用此方法。综上所述，MSCT检查方便、快捷，能清晰显示阑尾及邻近组织的病理改变，对急性阑尾炎的诊断具有较高价值，临床怀疑阑尾炎但缺乏典型症状及体征的患应将MSCT扫描作为首选检查。
【参考文献】
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7 Raptopoulos V，Katsou G，Rosen MP，et al.Acute appendicitis：effect of increased use of CT on selecting patients earlier.Radiology，2003，226:521-526.
8 Rao PM，Rhea JT，Novelline RA，et al.Effects of computed tomography of the appendix on treatment of patients and use hospital resource.N Eng J Med，1998，338:141-146.
作者单位：浙江慈溪，慈溪协和医院放射科