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【关键词】 膝关节 色素沉着 绒毛结节性滑膜炎 影像学表现
色素沉着绒毛结节性滑膜炎（PVNS）是一种比较少见的类肿瘤病变，好发于膝关节，主要表现为关节、滑囊及腱鞘内的滑膜呈结节状进行性增生。现将收集并经病理证实的19例PVNS的影像学表现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 PVNS 19例，男9例，女10例。年龄14～65岁，平均33.54岁。病史8个月～7年。均为单侧发病，其中右侧11例，左侧8例；弥漫型16例，局限型3例。4例有外伤史。均有不同程度关节疼痛，13例有膝关节肿胀；6例浮膑试验阳性；9例膝关节伸屈受限；7例膝关节周围皮下可触及质软肿块。均摄X线正侧位平片和MRI检查，其中10例行膝关节超声检查，5例行膝关节横断位CT平扫。
1.2 影像学表现 超声检查10例，8例见稠厚的液性暗区，均位于膝关节内外后侧及膑上囊，大小不等，边界不清，可压缩；另2例未见异常。X线检查：12例正位显示关节周围软组织密度增高，侧位可见关节周围软组织明显呈分叶结节状肿胀；膑上囊区密度增高；6例可见多发性局限性骨缺损，边界清晰，无明显硬化环，关节承重面较少累及（其中4例合并软组织改变）；5例未见异常。5例CT检查均见有不同程度关节腔积液，CT值22～25 HU；关节面下骨质侵蚀4例，表现为虫蚀状骨缺损或圆形低密度影，周围可见高密度硬化环；局部肌肉萎缩2例；骨囊肿1例。MRI检查19例均于关节周围见多发、大小不等的结节状异常信号，T1WI呈类似肌肉的低信号，T2WI呈高低混杂信号，其中12例增强有不均匀强化，以囊状强化最多，多个结节状的直径>1.5 cm，边缘清晰；11例部分结节内见类圆形短T1长T2信号。主要累及膑上囊（14例），膑下脂肪垫（11例），交叉韧带周围（4例），后方关节囊（2例）。19例MRI像上均见关节腔积液，其中7例为少量，12例较多，而且积液也见于增生结节内部。T2WI像上，边界清晰的软组织结节内多有条索状低信号分隔。8例行STIR扫描，高信号内见点状低信号，信号反差非常明显，与SE T1WI和FSE T2WI比较，STIR图像显示增生的滑膜和结节内部的低信号更加明确，范围相对更大；13例可见增生结节压迫邻近的骨质，形成边界清晰的局限性骨质缺损，邻近骨髓无明确异常浸润和水肿改变。
2 讨论
PVNS是一种少见的慢性骨关节疾病，根据滑膜受累的范围和形态分为局限型和弥漫型。本组均为弥漫型。本病可发生于任何年龄，以30～50岁的青壮年多见。主要累及滑膜，导致滑膜呈结节状增生，膝关节最常受累，也可发生于踝、肩、髋、肘、腕关节。大多为单关节发病，双侧或多关节受累者少见［1］。本组均为单关节发病，病因尚不清楚，部分患者可能与早期外伤有关［2］。本病临床诊断比较困难，没有明显全身症状，多为局部不适，且发病隐袭，肿块常是无痛性或疼痛较轻，但局部肿胀相对明显，常有膝关节伸屈活动受限，容易与慢性滑膜炎、关节结核或肿瘤混淆。常规X线片有助于提示诊断，主要征象有关节周围软密度增高、大小不等分叶状软组织结节、边界清晰的骨侵蚀等，骨质侵蚀多始于骨与软骨交界处，进展后形成骨板下或骨皮质下囊肿，骨膜反应及钙化少见。影像学特点：单关节受累；局部结节状肿块；受累关节无骨质疏松；CT平扫关节腔积液CT值较一般液体高；超声表现关节内渗出，回波不均匀的团块和增厚的滑膜，也可显示骨质侵蚀改变，但此类改变无特异性；MRI表现在T1、T2和质子加权像上以低或等信号，在长TR和长TE的T2上的低信号区是由于含铁血红素的铁磁易感效应及其T1和T2弛豫时间短所致，这种信号所见的梯度回波或高场强MRI像上更为明显，有些病变在T2上可见有高信号区，反应的是炎性水肿、脂肪成分或含脂肪成分的巨噬细胞组织结构，在反转恢复（STIR）序列上病灶可表现为弥漫性高信号，Lin等［3］推测STIR序列上的高信号是由于病变内的炎性水肿所致，由于含铁血红素病灶和周围正常组织磁易感性不同，可以产生伪影，所以T2和梯度回波影像上的异常信号区比实际病灶大。对于PVNS的影像学检查，笔者认为X线平片检查方法简单，且鉴别其他疾病能力较强，故常规首选；超声因缺乏特异性而仅供参考，但可作疗效评估；CT平扫有一定的鉴别诊断价值，但只能显示横断面图像，也较少采用，而MRI是诊断PVNS的最佳无创伤性手段，不仅因为可以直接显示不规则结节状增生滑膜，也因为增生的滑膜和结节内沉积有含铁血黄素，而含铁血黄素在MRI上具有非常特征性的长T1短T2信号。本病应与膝关节滑膜结核、类风湿性关节炎、化脓性关节炎等疾病鉴别。确诊依靠滑膜活检及其病理证实。
【参考文献】
1 林强.色素沉着绒毛结节性滑膜炎.中华放射学杂志，2003，37：566.
2 郑卓肇.色素沉着绒毛结节性滑膜炎MRI分析.临床放射学杂志，2002，21：720.
3 Lin J，Jacobonson JA，Jamadar DA，et al.Pig mented villondular synovitis and related lesions：the spectrum of imaging findings.AJR，1999，172:191-197.
作者单位：安徽六安，六安市中医院医学影像中心