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【关键词】 肺水肿 X线表现 发病机制
近几年来，由于心导管及心血管造影与其他方法的应用，使人们对于肺循环的生理与病理方面的认识极大地提高了。同时由于大型C臂应用，即在不安静呼吸困难的患者，可得出良好的胸片，这样对肺水肿的X线诊断令人比较满意。
1 肺水肿X线表现的四个特征
（1）周围肺部透亮区：在肺水肿发展完全时两侧肺部有对称性阴影，自肺门向上外及下方指向周围，但阴影并不及于胸壁。在此影与胸壁之间大约有2～4 cm宽的透亮区为典型的表现。（2）肺水肿阴影的腰部：肺水肿阴影往往在其外侧部有一凹陷，在肺正位于上、中叶间裂处，在左肺则相当于右上叶的上部与舌叶之间，这个腰部样凹陷，使肺水肿阴影很像蝴蝶的翼一样。（3）纵隔旁亮区：往往在阴影的上部与纵隔之间有一透亮区，这就使得翼状特征更为明显。（4）中心型部位：肺水肿的阴影位于中央部，因此，在侧位像上沿着胸腔之前壁及后壁亦可见到一透亮的边缘带。肺水肿的X线影像有很大的变异，典型表现是两侧对称性阴影，但更常见到的是两侧不对称性阴影，或仅一侧肺部或一侧肺的一部分有阴影。但边缘部分的透亮区、纵隔旁透亮区或阴影的腰部样凹陷的表现一般均存在，因此这样的病例，可确诊或至少可疑诊为肺水肿。肺水肿阴影的性质亦有变异，可呈云雾样融合较均匀的阴影，或者可呈条状或小片状阴影。阴影边缘有时相当锐利，有时则十分模糊。其间且有中间阶段，在肺水肿的病程经过中阴影边缘的清晰度可有改变。水肿阴影有时突然出现，有时则逐渐发生。它可以1～2天内迅速消失，有的在7～14天才消失。肺水肿的末期往往并发肺炎。肺水肿的X线所见应与临床征象相结合，这就需要在水肿发生时及发生后作连续复查。当临床症状出现以前，有时可以看到水肿发生的X线征象。肺水肿的阴影迅速消失一般与临床症状好转相一致，它说明其预后良好。水肿阴影消失缓慢者则应予注意。若临床症状有改善而水肿阴影持续存在，则表明它容易复发。此外，即使肺水肿消失，但亦可由于尿毒症、肺炎或其他原因而死亡。有时极广泛的水肿经过适当的治疗可以完全治好，若在叶间裂处有积液时，则它与阴影腰样凹陷的位置关系极为明显。鉴别诊断时亦可依据边缘区是否有阴影而定。若合并有肺炎时，则在翼阴影的局部可一直延伸及肺边缘。肺水肿的经过有种种不同，因此，如能作一系列X线检查则对临床极有重大意义。
2 肺水肿阴影发生的机制
肺水肿的X线表现是特殊的蝴蝶阴影。在文献上Doniach曾被称为不可解之谜。必须从解剖学方面寻找原因。Engel认为肺有中心部分存在，它是在肺根与周围肺部之间的一个单位区，实际上这个中心肺部的结构极为复杂。Felix曾证实每个肺叶均有肺叶根、肺叶核及肺叶外套所构成。从肺叶标本上看，这三者有区别。肺叶根的形态极不规则，它由肺叶支气管、肺叶静脉及第一级分支组成。亦包括淋巴结、神经等结构，但没有呼吸组织。在肺叶根与肺周围部之间有肺叶核。所谓肺叶髓质，它由第二级分支的远端与第三、四分支以及周围部走行四级的分支所组成。其间有呼吸组织，然而因为该处有许多分散的血管及支气管的分支，故并无很大的地方容纳呼吸组织。因此，这里的肺叶发育不全，在肺叶髓质外部，肺小叶较大，仍未发育完全。肺叶外套亦称肺叶皮质，它主要由发育完全的肺小叶组成，排列成两行，称之为外行及内行肺小叶。但沿向两裂的肺小叶大部分排列成一行。肺小叶的外套与肺叶核之间的区别是基于小叶的大小及其发育的情况。但血管分支亦不同，血管在发生肺水肿时起到一定作用。根据组织学家Baily的意见，动脉可分为三组：（1）大动脉（或称引导血液的动脉）。（2）中等大动脉（或称分布血液的动脉）。（3）小动脉（或称局部供养的动脉）。大动脉及中等大动脉可比作主要的及次要的道路，第三组动脉可比作私有道路。肺叶动脉是属第一组的，并且是肺叶根部的组成部分。第二组的是第一级至第四级动脉以及小部分第五级动脉。它一部分在肺叶根部，但主要位于肺叶核内，然而在肺叶外套内折分支则没有或为数很少。小动脉（私有道路）则在肺叶根内是没有的。它则是肺叶核的组成部分及皮质内主要血管，供养一个或两个肺小叶。髓质与皮质之间的另一个不同点是关于小叶前小支及小叶分支的起源不同。在皮质内它们是由第四、五或六级分支呈比例地分出的小支。而在髓质（肺叶核）则与此相反，其中的小叶分支不成比例，即一个分支的口径事实上与上一级分支的口径相等。而另一支则十分细小，这种小的不成比例的小叶分支，通常存在于肺叶核内，亦存在于肺叶皮质的叶间和纵隔部分，但并不存在于肺叶皮质的主质中。肺叶质与髓质在解剖学上的不同是与两者在功能上的不同相符的。有的学者曾用简图表示肺叶皮质透亮，髓质呈点状，根部呈黑色，因此形似蝴蝶。暗亮的皮质沿着叶间裂嵌入肺叶核内，同样亦存在于上叶核及纵隔之间，由此可以说明，当一个浸润性浓密阴影完全或主要是在髓质内，那么它一定表现为蝴蝶状。皮质部分未被侵及即可解释透亮的边缘区、腰样凹陷及纵隔透亮区了。有的学者提出这样的假说：肺水肿的蝴蝶状阴影是由于水肿在肺叶核内所引起。不对称、不典型的肺水肿阴影是由于水肿并不经常发生于所有的肺叶，不在整个肺叶核内出现的缘故。叶间的皮质部分在水肿时往往被累及，一侧可是由于该处血管供给系属中间位置的缘故，另一方面是由髓质内较大血管不成比例地分出来的小叶前分支亦供给该处。总之，肺水肿时，胸部有明显X线解剖学改变，这些变化是肺中心部及肺周边部通气程度上有巨大差异，肺中心部通气较差是高度充血的血液淋巴循环变慢。这个部分发生肺泡内渗出，肺中心部分呼吸移动范围比周边部分差。此处具有明显血管痉挛现象。经常可以发现具有肺炎样浸润的肺水肿。临床特点为不发热、缺乏全身反应，用抗炎治疗无效。心脏性肺水肿通常呈现的阴影是肺支气管—血管系统弥漫性扩张影像。而肾病肺水肿无水肿区域不具有淤血特征。
作者单位：山东招远，招远市大秦家镇卫生院 山东招远，招远市人民医院