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【摘要】 目的 探讨不同组织类型浸润性非特殊型乳腺癌(NSIBC)CR钼靶X线征象及与组织学类型之间关系。方法 回顾性研究120例经手术病理证实的乳腺浸润性非特殊型癌的影像学表现，并与肿瘤组织类型对照研究相关性。结果 肿瘤X线表现为肿块99例(82.5%)，毛刺征62例（51.7%），有钙化68例(56.7%)，有结构扭曲、紊乱21例(17.5%)。肿块并钙化多见于浸润性导管癌(62%)、单纯癌(30%)，肿块样表现多见于浸润性导管癌(81.6%)、单纯癌(80.3%)、黏液腺癌(87.5%)、髓样癌(83.3%)，毛刺征多见于浸润性导管癌(73.3%)和单纯癌（70%），结构扭曲、紊乱多见于浸润性小叶癌（86.1%）、浸润性导管癌（33.5%）。结论 不同组织类型的非典型浸润性癌表现不同的CR影像改变，组织类型与其影像表现具有相关性，诊断乳腺癌应综合分析肿瘤各种X线征象。
【关键词】 乳腺浸润性非特殊型癌；钼靶X线；病理
乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤之一，其发病率已居女性恶性肿瘤首位或第二位［1，2］，近年来发病率明显上升，其中乳腺浸润性非特殊型癌(nonspecific invasive breast carcinoma，NSIBC)约占 80%以上［3］，不同类型的NSIBC的治疗方法及预后存在差别，本组120例，通过分析NSIBC钼靶X线表现与组织病理学之间关系，以加强对NSIBC影像表现的认识，从而根据影像表现判断组织类型，对防治乳腺癌及预测预后具有十分重要的意义。
1 对象与方法
1.1 观察对象 收集我院2005年11月~2007年12月行CR乳腺钼靶X线摄影并经病理证实的NSIBC患者120例。患者均为女性，年龄33~82岁，平均年龄52岁，其中39岁以下8例，40~60岁86例，80岁以上1例。
1.2 方法 所有病例的钼靶X线摄影采用芬兰Planmed微焦点专用乳腺摄片机，KONICA高分辨乳腺专用IP板，常规摄取双乳上下轴位及内外斜位，根据需要加摄其他位置。X线图片由二位医师采用双盲法共同分析，意见不一致时讨论后统一意见。对病变的征象详细分析、记录。
所有病例病理标本经福尔马林液浸泡保存，石蜡包埋切片，进行HE和弹力纤维染色，由两位病理医生以双盲法进行病理诊断和分型，意见不一致者讨论后统一。
2 结果
2.1 组织类型 本组120例中，浸润性导管癌63例，所占比例最多；单纯癌36例，浸润性小叶癌10例，髓样癌7例，黏液癌2例，混合型2例（单纯癌+髓样癌、单纯癌+硬癌）。在浸润性导管癌中有2例为双侧性病变。本组中没有单独硬癌。
2.2 不同组织类型CR表现 肿瘤X线表现为肿块99例，毛刺征62例，有钙化68例，有结构扭曲、紊乱21例。浸润性导管癌CR表现多样，主要表现为肿块影，伴毛刺征和分叶，多伴钙化，钙化呈短棒状样、泥沙样；亦表现为结构扭曲。单纯癌最常出现的征象是边缘不清的肿块，分叶较轻，伴钙化多为泥沙样，血管增多征高于其他（本组3例）。浸润性小叶癌多表现为局部结构扭曲、紊乱，较少形成肿块，有时为星芒状肿块，钙化少见。髓样癌多为圆形、类圆形肿块，边缘较清，常有晕圈征。黏液癌表现为密度较低肿块，有时见微钙化。
2.3 病理类型与X线表现的关系 肿块并钙化多见于浸润性导管癌(62%)、单纯癌(30%)。肿块样表现多见于浸润性导管癌(81.6%)、单纯癌(80.3%)、黏液腺癌(87.5%)、髓样癌(83.3%)，毛刺征多见于浸润性导管癌(73.3%)和单纯癌（70%），结构扭曲、紊乱多见于浸润性小叶癌（86.1%）、浸润性导管癌（33.5%）。病理上，浸润性导管癌病变主要在导管内生长，向导管外浸润，并沿导管蔓延，病灶内常有多量钙质沉积。单纯癌实质与间质的比例接近，周围常有明显的纤维组织增生，病灶内可有钙质沉积。浸润性小叶癌肿瘤组织比较散在，纤维间质丰富，病变可以为多个瘤灶。髓样癌病灶富含实质成分，病变边界常较清楚，周围常有纤维假包膜形成。黏液癌大量黏液呈囊状或弥漫突入间质中，偶有沙粒样钙化。NSIBC各型病理特点决定了其CR表现的特征。
3 讨论
乳腺癌是妇女常见的恶性肿瘤，近年来发病率明显上升，而乳腺浸润性非特殊型癌（NSIBC）是其中最多见的类型，有学者研究已占乳腺癌的80%以上。乳腺癌不同的组织类型是影响预后的重要因素之一，通过分析NSIBC不同组织类型CR钼靶X线征象，从X线征象判断NSIBC组织类型，对帮助临床防治乳腺癌及预测预后具有十分重要的意义。
乳腺内肿块是NSIBC最常见的基本X线征象，表现为单纯肿块或肿块并钙化。单纯肿块多见于黏液腺癌和髓样癌，其次为浸润性导管癌。边界清楚的类圆形肿块是髓样癌最常见的征象［2，3］，但髓样癌发病率较低，发病年龄较年轻［4］；病理上癌灶实质多，间质少，癌细胞体积大，排列紧密，CR上表现为圆形或类圆形不伴钙化肿块。本组髓样癌1例钙化。有研究以没有恶性钙化的边界清楚肿块作为诊断髓样癌的依据，敏感度71.4%，特异性98.3%［3］。黏液腺癌发病率较低，常见于绝经后妇女。病理上分为局限性和弥漫性，单纯性多见，间质内含大量黏液，弥漫性细胞呈印戒状。CR上黏液癌密度较低，边缘清楚或分叶状肿块，弥漫性边缘具浸润性，多不发生钙化。肿块伴钙化多见于浸润性导管癌、单纯癌。
钙化是浸润性非特殊性乳腺癌最常见的征象之一，本组资料中有68例出现钙化。钙化的形态有细小泥沙样、针尖状、短棒状、分枝状、小弧状等，钙化呈簇状分布。钙化不仅与肿瘤细胞代谢和肿瘤引起乳腺组织异常代谢有关，还与乳腺癌的坏死有关。NSIBC中恶性钙化发生率最高的是浸润性导管癌，其次为单纯癌，浸润性导管癌的钙化多为短棒样钙化或短棒样钙化合并沙粒样钙化，而单纯癌的钙化通常为细沙粒样钙化。本组中以短棒样钙化作为诊断浸润性导管癌的主要依据之一。钙化在乳腺癌诊断中占特别重要的地位，有时钙化是唯一阳性依据。在所谓隐性乳腺癌中，有50%~60%是单凭钙化做出诊断的［1］。一些肉眼容易漏诊的微型钙化，随着数字化乳腺摄影的不断应用，利用计算机处理及放大功能，增加了微小钙化的发现几率。本组中有8例钙化是经加压点片、CR后处理及放大发现病灶。
毛刺征亦为浸润性非特殊性乳腺癌的一个重要CR征象，是目前公认的恶性肿瘤的典型表现，通常见于肿块或浸润区边缘。形成毛刺的原因是由于癌周的间质反应，癌瘤直接向外浸润扩展，或是癌周小梁结构向肿瘤方向牵拉等所致。它与恶性程度的关系仍然存在争议，毛刺征象意味着乳腺癌的侵袭力强，一般预后不佳。但也有学者认为，钼靶X线表现中有毛刺的乳腺癌易见于组织学级别较低者，侵袭性更低［5，6］。本组中有62例出现毛刺，其侵袭性还有待研究。毛刺征多见于浸润性导管癌和单纯癌。
浸润性导管癌是浸润性乳腺癌中最常见的病理类型，本组占51.7%。病理研究发现肿瘤本身引起结缔组织反应性增生先于肿瘤细胞生长而形成触角或毛刺状突起，癌细胞穿破乳腺导管或腺泡的基底膜向周围乳腺间质浸润，因此，CR征象常见为毛刺状边缘有分叶肿块（本组45例），肿块伴钙化(本组38例)，结构扭曲伴钙化（本组21例），可有皮肤增厚，乳头内陷等。单纯癌在本组居第二位，共36例，其病理特点是癌组织中实质与间质成分的比例相近，肿块硬度中等。CR征象边缘模糊肿块带有毛刺（本组25例），可有沙粒样钙化（本组11例），血管增多征高于其他［3］（本组3例）。
结构扭曲、紊乱是浸润性非特殊性乳腺癌容易被忽略的征象，病理基础是人体组织对恶性肿瘤的纤维增生反应。在致密型乳房中，肿块常被腺体掩盖而显示不清，局部结构紊乱可能是恶性的惟一指征。有时易与慢性炎症、放射治疗及手术后形成结构扭曲相混淆。结构扭曲、紊乱最常见于浸润性小叶癌，其次是浸润性导管癌。浸润性小叶癌间质成分数量与正常乳腺相似，不引起明显的结缔组织增生，因此在CR不易形成肿块；肿瘤组织比较散在，纤维间质丰富，病变可以为多个瘤灶。浸润性小叶癌在乳腺钼靶摄影以结构扭曲最常见，钙化出现率低于其他类型乳癌（本组1例钙化）。
本组中NSIBC各种不同病理类型，它们具有浸润性乳腺癌X线表现的共性，但更多的是各种组织类型具有各自不同的X线表现特征，不同病理类型NSIBC的X线特点文献已有较多报道［1，3~6］，通过钼靶X线征象初步判断NSIBC病理类型的研究报道较少。本组通过研究NSIBC各种类型发病率、CR征象特点与病理学对照分析，并根据CR征象的分析推测NSIBC的组织学类型，结果提示不同组织类型的NSIBC具有不同的生长模式，其钼靶X线征象存在差别，通过征象分析有可能在术前对NSIBC的组织类型做出较为正确的初步判断。同时结合患者年龄、临床触诊、临床症状等有价值的信息，可对临床治疗及预测预后提供指导价值。
【参考文献】
1 鲍润贤.中华影像医学乳腺卷.北京：人民卫生出版社，2002，66.
2 李树玲.乳腺肿瘤学.北京:科学技术文献出版社，2000，9.
3 刘江，历玲玲，王蓓，等.浸润性非特殊性乳腺癌的钼靶X线表现与病理对照分析.中国医学影像学杂志，2006，14（3）：189-190.
4 何贵林，杨化云，门传武，等.乳腺癌钼靶X线征象与病理对照研究.中国实用医学，2007，2（8）：51-52.
5 Lamd PM，Perry NM，Vinnicomber SJ，et al.Correlation between ultrasound characteristics，mammographic findings and histological grade in patients with ductal carcinoma of breast.Clin Radiol，2000，55(1):40-44.
6 赵颖如，刘佩芳，赵玉梅.乳腺浸润性非特殊型乳腺癌钼靶X线表现与组织学分级之间的关系.中国慢性病预防与控制，2007，15（2）：132-133.
作者单位：河南焦作，焦作市第二人民医院放射科