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【关键词】 肝囊肿；超声；无水乙醇
肝囊肿是肝脏内常见的良性疾病，以往治疗方法均以开腹或腹腔镜手术治疗为主。随着介入性超声技术的不断发展，目前对肝囊肿的治疗临床上更多地采用超声引导下经皮穿刺无水酒精硬化治疗。我院2005年2月至2008年2月共收治肝囊肿患者58例，均行超声引导下经皮穿刺硬化治疗，疗效满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组58例患者中，男23例，女35例，年龄27~81岁，平均48.6岁。单发肝囊肿29例，多发肝囊肿21例，多囊肝8例，囊肿最大19.6 cm×15.3 cm，最小5.6 cm×4.5 cm。直径＞10 cm的巨大肝囊肿患者中大多数有不同程度憋气、上腹部不适、肝区隐痛、腹胀等，囊肿直径＜10 cm的患者多为体检时发现。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 术前进行血常规、凝血常规、肝功能检查，超声检查有无腹水及穿刺定位。
1.2.2 仪器与器械 采用百胜AU 4超声诊断仪，探头频率为3.5 MHz，18 G PTC穿刺针，金属导丝，8 F 外引流导管。
1.2.3 治疗方法 治疗原则是对直径＞5 cm囊肿进行治疗。具体治疗方法为直径5~10 cm的囊肿行超声引导下穿刺抽出囊液后注入无水乙醇治疗，大于10 cm的巨大囊肿先行超声引导下置管引流，然后经外引流管向囊内注入无水乙醇硬化治疗。患者取仰卧位或左侧卧位，常规消毒铺无菌巾，局部涂抹碘伏液替代耦合剂，用无菌塑料套包裹探头，2%利多卡因局部麻醉至肝被膜，超声扫查定位并于探头侧方进针，当针尖到底满意位置时对直径5~10 cm的囊肿先抽取囊液，然后行无水乙醇反复冲洗，每次无水乙醇的注入量为抽出囊液的1/4~1/3，冲洗所用总量视患者对酒精耐受程度和囊肿的大小而定。每枚囊肿穿刺治疗1~3次，每次治疗间隔5~7天。对于直径＞10 cm的囊肿采用Seldinger方法置入8 F外引流管，引出全部囊液后注入无水乙醇进行硬化治疗，无水乙醇用量与单纯穿刺的方法相同，每枚囊肿治疗2~4次。
1.2.4 疗效判定 治愈：囊腔消失；有效：囊肿最大直径缩小≥50%；无效：囊肿最大直径缩小＜50%。
2 结果
本组58例中有8例多囊肝患者经治疗后临床症状均明显改善，且无严重并发症发生，由于多囊肝的治疗以减轻症状为主，因此不计入疗效评价。余50例87枚囊肿，共行穿刺148次，并对12例直径＞10 cm的巨大囊肿患者行置管引流，其中8例多发肝囊肿在置管引流的基础上对肝内其他较小囊肿行穿刺硬化治疗。单个囊肿最多一次引出囊液 1 750 ml。3个月后行超声检查，其中39枚囊肿完全消失，占44.8%；46枚囊肿最大直径缩小50%以上，占52.9%；2枚囊肿最大直径缩小＜50%，占2.3%。对治疗无效的2枚囊肿追加治疗1~2次。治疗后1年共随访到43例73枚囊肿（7例失访），37枚囊肿完全消失，占50.7%，36枚囊肿最大直径缩小50%以上，占49.3%，总有效率100%。本组病例中1例出现穿刺硬化治疗后囊内感染，囊液为脓性，经穿刺置管引流后痊愈出院；2例囊内出血为拔针后血液沿穿刺针道流入囊腔所致，出血量很少且能自行停止，1周后经再次硬化治疗囊肿治愈。部分患者在治疗出现一过性的上腹部不适、低热、醉酒样反应等，未经特殊治疗均可自行缓解。
3 讨论
肝囊肿是肝脏内常见的良性疾病，分孤立性和弥漫性，前者称为肝囊肿，又分为单发和多发，被认为是起源于肝内的迷走胆管；后者称为多囊肝，为常染色体显性遗传性疾病［1］。多囊肝的治疗以穿刺抽吸为主，除非较大囊肿压迫周围脏器所致并发症，一般不做无水乙醇硬化治疗［2，3］。先天性肝囊肿多数囊壁内衬立方上皮细胞，少数衬以柱状上皮细胞，外被纤维组织包膜。以往巨大肝囊肿临床多采用手术切除，开腹或经腹腔镜开窗引流术，术后恢复时间长，患者痛苦大而且经济负担重。近年来，超声引导下穿刺硬化治疗肝囊肿已取得了明显的疗效［4］，使肝囊肿治疗基本告别了外科手术。其主要作用机制是使无水乙醇与囊肿壁充分接触，使囊壁细胞蛋白凝固变性，细胞破坏失去分泌功能，囊壁硬化闭合。囊肿复发主要是巨大囊肿治疗时酒精与囊壁细胞接触不充分或酒精浓度不够导致囊壁细胞坏死不完全，继续分泌囊液所致。笔者对较小的囊肿应用单纯穿刺抽吸硬化治疗，对巨大囊肿应用置管引流硬化治疗，一方面可以减少穿刺次数，另一方面囊液充分的引流可以保证囊内酒精的浓度。术前采用超声定位选择最佳穿刺路径：（1）应避开血管和胆道系统。（2）经过部分正常肝实质。（3）尽可能选择最短路径。这可以避免穿刺过程中的副损伤。同时，术中应用无水乙醇反复冲洗囊腔，要比同等量的无水乙醇留置囊内15~20 min且反复变换体位的方法好，这样既达到充分和囊壁接触的目的，又避免了因体位变化导致的针尖脱出和无水乙醇外溢的可能。
笔者体会：（1）单纯穿刺硬化治疗在抽吸囊液时，不能全部抽净，要剩余少许囊液以能清晰显示针尖即可，这样既能确保针尖在囊内，又能保证注入无水乙醇的浓度，防止由于囊液完全抽净造成囊腔闭合，针尖随呼吸动作脱出囊腔导致治疗失败。（2）初次向囊内注入无水乙醇时应缓慢且要少量，使患者有适应的过程，减轻痛苦。（3）对直径＞10 cm的巨大囊肿，置管引流可以明显减少穿刺次数，通过引流管进行无水乙醇硬化治疗简便易行，效果好。（4）多囊肝患者其肝脏失去正常的形态结构，肝内的管道不能清晰显示，穿刺时发生出血、胆道损伤的几率就极大地增加；再者，多囊肝本身就有肝功能损害，每次多个囊腔的硬化治疗需要大量的无水乙醇，这样会加重对肝功能的损害。所以，对于多囊肝的治疗不能苛求完美，应以减轻症状、改善肝功能为目的。
【参考文献】
1 陈敏华.消化系统超声学.北京：北京出版社,2003，64-67.
2 刘吉斌.现代介入性超声诊断与治疗.北京：科学技术文献出版社，2004,48-49.
3 马立康，房世保，王立新，等.超声引导介入治疗肝囊肿.中华超声影像学杂志,2006,15(4)：250.
4 吴孟超.腹部外科学.上海:上海科学技术文献出版社,1991,318-320.
(本文编辑：江 宇)
作者单位：125100 辽宁，兴城市人民医院超声科