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【摘要】 目的 探讨数字乳腺钼靶摄影对乳腺癌的诊断价值，提高乳腺癌的正确诊断率。方法 总结经乳腺钼靶摄影确诊同时经手术病理证实的乳腺癌78例，分析数字钼钯摄影的X线征象对乳腺癌的诊断价值。结果 浸润性导管癌40例，浸润性小叶癌24例，原位癌14例。其中8例呈小结节影，20例呈肿块伴有毛刺样改变或呈分叶状，26例仅有成簇细小点状钙化，10例局部结构扭曲紊乱，7例局限性小片状密度增高，3例表现为局部血管增多增粗，4例患者彩超提示低回声结节，数字钼靶未发现明显病变，经穿刺活检证实为乳腺癌。结论 乳腺数字钼靶成像对乳腺癌诊断具有重要价值，尤其对于成簇钙化型乳腺癌，数字乳腺钼靶摄影检查能够确定诊断。
【关键词】 乳腺癌 诊断 数字钼靶摄影
Value of digital mammography in diagnosis of breast cancer(report of 78 cases)
ZHANG Zhi-qiang，SONG Wei，ZHANG Dao-bo,et al.Department of Radiology，Zibo Central Hospital,Zibo 255029，China
Objective To explore the value of digital mammography in the diagnosis of breast cancer,enhance the diagnosis rate in breast cancer.Methods 78 cases of breast cancer patients were confirmed by surgical operation and pathology and diagnosed by mammography at the same time to analyse the relationship between the signs of X-ray and breast cancer.Results 78 patients included infiltrating ductal carcinoma 40 cases，infiltrating lobule carcinoma 24 cases，ductal carcinoma in situ 14 cases.All cases of X-ray signs included small node 8 cases，mass with spiculate border and lobulate margins 20 cases，cluster microcalcification 26 cases，structure tortuosity disorder 10 cases，small laminated density markup 7 cases，the partial blood vessel increases thickly 3 cases，4 cases with normal digital mammography which were done by color ultra promptly,low echo tubercle were confirmed for breast cancer by instrument.Conclusion Digital mammography is very important to diagnose breast cancer，especially mammography cluster microcalcification were confirmed in breast cancer.
[Key words] breast carcinoma;diagnosis;digital Mo-target mammography
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率有逐年上升的趋势，其增长率已经超过西方国家，且其发病年龄趋于年轻化。早期诊断、早期治疗是提高乳腺癌治愈率的关键，而数字乳腺钼摄影是早期发现和诊断腺癌最有效的方法之一[1]。本文笔者分析了78例乳腺癌患者的数字钼靶摄影片，并与病理进行对照研究，探讨其影像学特点，以提高乳腺癌的正确诊断率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组78例乳腺癌患者均为女性，均经手术病理证实，年龄最大62岁，最小28岁，平均47岁。发病年龄以40～55岁居多。临床表现：乳腺胀痛55例，可触及结节45例，有乳头自发溢液史者15例，皮肤改变10例;乳腺触诊阴性者10例;8例腋窝可触及淋巴结。
1.2 检查方法 使用西门子公司全数字钼铑双靶X线机摄片，摄片体位：双侧乳腺轴位和外侧斜位。探测器边缘尽可能靠近胸壁，尽可能把乳腺纳入探测器范围内。对有乳头溢液者行乳管内造影检查，常规消毒后，自溢液孔注入造影剂(国产复方泛影葡胺溶液)，然后摄片。
2 结果
全部78例患者均有明确的病理诊断，左侧乳腺42例(54%)，右侧乳腺36例(46%)。外上象限56例(72%)，外下象限16例(21%)，内上象限5例(6%)，内下象限1例(1%)。数字钼靶影像表现：小结节影8例，边界欠清。大于2 cm的肿块20例，其中星芒状毛刺16例，分叶14例，边缘模糊17例，边界清晰3例。钙化26例，其中成簇针尖状钙化18例，线样钙化4例，分支状钙化4例。结构扭曲紊乱伴钙化10例，有8例仅表现为结构扭曲紊乱。局灶性致密7例。局部血管增多、增粗3例。4例患者彩超提示低回声结节，数字钼靶未发现明显病变，经穿刺活检证实为乳腺癌。局部皮肤改变10例。其他征象如：导管征16例，漏斗征14例，淋巴管征9例，恶性晕征6例，触角征6例，蟹足征15例，彗星尾征1例。病理组织类型：病理证实为浸润性导管癌40例，浸润性小叶癌24例，原位癌14例。
3 讨论
自从1969年Gros首次应用X线检查乳腺以来，乳腺X线摄片已成为乳腺疾病的常规检查手段，其对乳腺检查的准确率已达90%以上[2]，成为目前临床上最常用的检查方法之一[3]。本组78例乳腺癌患者中，好发于40~55岁女性，双侧发病无明显差异。好发于外上象限[4]。本组有56例(72%)患者发生于外上象限。所以对乳腺外上象限应当重点观察，不放过任何可疑征象。应当高度重视乳腺钼靶摄影检查，掌握识别乳腺癌的直接征象和间接征象，同时注意直接征象和间接征象的关系。
3.1 小结节灶 在影像诊断学中，一般小于2 cm的病灶称为结节，介于2~3 cm的结节灶为球形病灶，大于3 cm的病灶为肿块。在乳腺病诊断中，一般大于2 cm的病灶，称为肿块[6~8]。本组78例患者中小于2 cm的小结节灶8例(10%)。临床触诊困难，难以发现病变，经数字乳腺钼靶摄影检查，发现小结节灶，病灶边界不清，密度稍高，未见明显钙化，有时与正常的增生腺体难以鉴别(图5)。对混合型及致密型腺体，小结节灶显示更加困难，但是通过局部加压、放大、调节对比度观察，一般都能发现。由于小结节灶缺乏特征性表现，定性诊断困难，应当结合彩超检查或者短期复查，必要时穿刺活检。
3.2 肿块 本组78例中有20例(26%)表现为肿块，其周边有毛刺，部分呈分叶状(图1)，高度提示为恶性[7]。星芒状边缘即毛刺征，胡永生[8]研究证实乳腺癌的毛刺有癌浸润毛刺、血管性毛刺、导管型毛刺、淋巴管毛刺及悬韧带毛刺。其中癌浸润毛刺分为三带：毛刺根部为癌床带，是癌细胞向外浸润的基础;中段是炎性细胞渗出带，尖部是纤维组织增生带。本组肿块浸润边缘占65%，星芒状边缘占53%，小分叶边缘占36%。所以肿块有分叶和毛刺，为乳腺癌的特征性改变。
3.3 成簇微小钙化 是乳腺癌的另一个重要特征之一[4]，对诊断起着十分重要的作用(图2、图4、图6、图7)。成簇的钙化形成是由于癌细胞坏死后钙盐在导管内沉积，癌细胞分泌引起异常代谢或者与矿化有关的蛋白和细胞因子的参与所致[7、9、10]。恶性钙化具有五个特征：微小性、多形性、聚集性、不均匀性、众多性[11]。微小多形性钙化或者线样分支状钙化、单纯线样、V形或者成簇状分布是导管原位癌的特征表现[12]。文献报道56%~60%的隐性癌、90%的导管原位癌是经数字乳腺钼靶发现。导管原位癌最常见的表现是单纯钙化，可达65.8%[12]。本组78例中有26例(33%)乳腺癌X线片可以发现钙化灶，既可见于肿块的内部、边缘及相邻区域，又可见于无肿块的单纯点簇状钙化。本组中6例触诊阴性者，其在X线片上仅表现为钙化，成为诊断乳腺癌唯一征象。其钙化灶在X线片上显示为细小的颗粒，肉眼的能见度约为150 μm，有时需要借助放大镜来观察。一般认为在每平方厘米范围内细小的钙化颗粒超过5个提示恶性病变的可能性较大。因此，钙化有可能是腺癌诊断的唯一证据，尤其对于小叶原位癌和导管原位癌的早期诊断具有较高的价值[5]。某些良性病变如硬化性腺病、脂肪坏死等也可以形成酷似恶性钙化，需靠活检确诊。
3.4 局部结构扭曲紊乱 是容易被忽视的特殊常见征象。是指正常的乳腺结构扭曲但无肿块可见，包括放射状影和局灶性收缩，许多良恶性病变都可以出现，如手术瘢痕、脂肪坏死、放射状瘢痕、硬化性
图1 浸润性小叶癌：左侧乳腺外下象限分叶状肿块，周围见毛刺征 图2 浸润性导管癌：左侧乳腺呈簇弥漫分布的微型钙化，无明显肿块 图3 浸润性黏液腺癌：左侧外上象限片状致密影，无明显肿块及钙化形成 图4 导管原位癌：右侧外上象限乳头后方结构紊乱，其内小结节灶，可见2个微型钙化灶 图5 小叶原位癌：右侧外上象限小结节灶，可见分叶及毛刺 图6 浸润性导管癌：右侧外上象限片状致密影，结构紊乱，周围血管增多，内见呈簇钙化 图7 浸润性导管癌：左侧外下象限片状致密影，腺体结构紊乱，内见呈簇钙化 图8 浸润性导管癌：右侧外上象限片状致密影，周围血管增多增粗，未见明显肿块及钙化
腺病、导管内乳头状瘤、局灶性纤维化、乳腺癌等，鉴别诊断困难、结构扭曲可以单纯存在，也可以伴有钙化[10]。本组仅表现结构扭曲紊乱10例(10%)，结构扭曲紊乱伴有钙化7例(图4、图6、图8)。典型表现呈火焰征、蟹足征、污秽征等。仅表现为结构扭曲紊乱，不可轻易诊断为良性病变，应当警惕乳腺癌可能。应当详细了解病史，双侧乳腺影像对比观察，放大观察，并结合仔细触诊，将有利于早期发现乳腺癌，对确实不能定性的患者要短期复查。
3.5 局部致密 是乳腺癌另一个特殊征象(图3、图6、图7、图8)，可以仅在一个投照位置出现。本组78例有7例(9%)出现，乳腺实质不对称多有乳腺发育不对称、腺体复旧中的正常变化、激素替代治疗的结果、活检后改变、纤维囊性变、局部炎症或脓肿所致也可以是乳腺癌的敏感征象[13]。局灶性致密边缘多较模糊，极似乳腺增生的影像表现，可以伴有结构扭曲紊乱及成簇微小钙化。有的学者认为当无肿块时局灶性致密、结构扭曲紊乱是乳腺癌的定位征象，但必须排除其他因素所致的良性病变，发现局部不对称新出现的致密影或者在腺体已经退化的区域出现孤立的小条状、小片状要高度警惕应当短期复查或者活检[12]。本组有2例患者在退化的腺体中见小条状影，1年后复查，在条状影中出现肿块、钙化，经病理证实为浸润性导管癌。
3.6 血管异常增粗 是乳腺癌重要的间接征象(图8)。恶性肿瘤在生长过程中分泌肿瘤血管生长因子，诱导并促进肿瘤毛细血管分化生成，新生的肿瘤血管是其生长、发展、浸润、转移的基础。当X线片发现病灶区域血管异常增多、增粗。与健侧血管直径之比大于1.4以上，即为恶性征象，对诊断中晚期癌正确率达85%。本组有3例(4%)患者局部血管增多、增粗。另外病灶区域内血管增多也有十分重要的诊断价值。
3.7 局部皮肤的改变 仔细观察乳腺局部皮肤的改变(图2)，如发现局部皮肤变平、牵拉、皱缩、增厚，皮肤颜色加深，呈橘皮状改变等。本组有10例(13%)出现皮肤改变，有1例患者皮肤局部变红，稍硬，可能与继发感染有关。
3.8 数字钼靶阴性患者 由于乳腺腺体不均匀性密度增高，对隐藏其内的早期病变，难以立刻发现。本组4例(5%)患者彩超提升低回声结节，数字钼靶未发现明显病灶，假阴性率5%左右。对乳腺增生致密、结构扭曲紊乱、局灶性致密而无肿块或者钙化者，要双侧对比仔细观察，放大、调节对比度及亮度观察，以便能够显示隐藏其内的病变。本组有7例患者，经过仔细观察，放大，调节对比度亮度观察才发现病变。
3.9 复查间隔时间 在两次复查期间查处乳腺癌成为间期癌[14]。此类患者肿瘤生长迅速，恶性程度高，转移早。对数字钼靶影像表现为阴性的患者，一般来说，每间隔一年就应当复查一次。对有家族史，高危人群应当缩短复查间隔时间。若数字钼靶影像发现可疑病变，如结构紊乱，局部密度增高，局部血管增多、增粗等，应当建议患者3~6个月复查。本组有4例(5%)患者初次数字钼靶影像表现为阴性者，14个月后复查出现肿块。有5例结构紊乱，局限性密度增高，4个月复查，病变增大，密度更加致密，经穿刺活检证实为乳腺癌。特别对混合型腺体，致密性腺体应当结合彩超或MRI表现，综合分析考虑做出诊断，对确实难以定性的病变，应当穿刺活检取得病理学诊断。总之，肿块和成簇钙化，是乳腺癌重要的直接征象。但是局部结构扭曲紊乱，局灶性致密，血管异常增多增粗，皮肤改变，是极其重要的间接征象，在乳腺癌的诊断中占有十分重要的地位。
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作者单位：1 255029 山东，淄博市中心医院放射科(△体检中心) 2 山东，淄博市第三人民医院手术室